La maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes endémiques en réanimation : enseignements des récentes études

La maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes endémiques reste un objectif majeur en France, mais des controverses persistent sur les méthodes nécessaires à employer pour y parvenir. Plusieurs grandes études récentes sont venues cependant éclairer le débat. Une étude contrôlée de l’isolement/regroupement des patients porteurs de SARM n’a pas montré d’efficacité de cette mesure dans le contexte d’une prévalence très élevée et d’une observance très réduite de l’hygiène des mains. L’étude de l’administration des vétérans aux États-Unis montre un impact notable du dépistage systématique associé aux précautions complémentaires (PC) sur le taux d’infection à SARM, mais ceux-ci sont associés à d’autres mesures de prévention des infections. L’étude soutenue par le NIH (« STAR-ICU »), de même que celle sur l’utilisation systématique des « précautions barrière » sont celles dont la méthodologie est la plus solide, randomisées en grappes, et ne montrent pas d’effet du dépistage et isolement ou du port de gants et blouses systématiques sur la prévention de la transmission des SARM ou d’ERV. La « décontamination » des malades de réanimation par des toilettes systématiques à la chlorhexidine a permis d’obtenir une réduction des taux d’infection à SARM et des bactériémies, notamment « primaires ». Une grande étude de l’efficacité de la décontamination systématique (sans dépistage ni isolement) des malades par toilettes à la chlorhexidine et mupirocine nasale a montré la supériorité de cette stratégie sur la réduction des infections à SARM et bactériémies acquises en réanimation par rapport au dépistage et PC en l’absence de décontamination. Enfin, l’étude MOSAR a permis de confirmer l’efficacité du renforcement des précautions standard et de l’hygiène des mains, associée aux toilettes à la chlorhexidine, et l’absence d’apport supplémentaire du dépistage, même rapide par PCR, et de l’isolement dans le contexte d’une observance élevée de l’hygiène des mains. Aucune de ces études n’a évalué simultanément l’exposition aux antibiotiques.

Controlling endemic multidrug-resistant bacteria (MDRB) remains a challenge for all hospitals in France and elsewhere. Indeed, controversies persist on the optimal ways and means to achieve this goal. However, a number of recent large studies have shed some light on this debate, most of which have been conducted in intensive care units (ICUs). One controlled crossover study of cohorting methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in two ICUs in the UK showed no efficacy of this measure in the context of a very high admission prevalence of MRSA, but also a very low observance of hand hygiene. The large Veterans Administration longitudinal study in the US suggested a large impact of universal screening and isolation precautions of MRSA carriers on clinical MRSA infection rates; however, the results are difficult to interpret given the design and associated measures implemented. The NIH-sponsored cluster-randomised “STAR-ICU” trial, testing screening and isolation of MRSA and vancomycin-resistant enterococci (VRE) carriers, as well as another recent controlled study of universal gloving and gowning, showed essentially no effect of these measures on the transmission and infection rates with these two MDRB. However, decontamination of ICU patients using routine daily chlorhexidine (CHG) bathings has shown some efficacy on reducing MRSA infection and “primary” bacteremia. In a large cluster-randomised trial of universal CHG bathings and nasal decontamination with mupirocin without screening and isolation of carriers conducted in the US, this strategy was found superior to targeted screening and isolation plus decontamination of carriers on ICU-acquired MRSA infection rates and primary bacteremia. Finally, the MOSAR study confirmed the efficacy of reaching a high level of hand hygiene, together with daily CHG bathing, on MRSA acquisition rates, as well as the lack of added benefit of rapid screening and isolation in this context. None of the above studies has concomitantly examined the influence of antibiotic exposure of patients.