De la evidencia a la práctica clínica. El ejemplo del estudio ONTARGET

La importancia fisiopatológica del sistema renina angiotensina en la promoción y desarrollo de la enfermedad cardiovascular ha motivado que su interrupción farmacológica sea en el momento actual el principal elemento en la protección de los pacientes de riesgo. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) han demostrado su capacidad de proteger frente a la enfermedad cardiovascular en distintos tipos de pacientes. No obstante, una comparación directa entre ambos sólo se había llevado a cabo en determinados grupos de pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad coronaria aguda. El estudio ONTARGET compara por primera vez ambas clases terapéuticas en un grupo de pacientes de alto riesgo, definido mediante la presencia de enfermedad cardiovascular previa o diabetes con lesión de órgano diana. El tratamiento con telmisartán, un ARA II de acción prolongada promueve un beneficio clínico idéntico al IECA de referencia, ramipril, aunque con una clara mejor tolerabilidad. Por el contrario, la combinación de ambos fármacos no mejora el pronóstico de los pacientes y además se acompaña de una peor tolerabilidad. Estos resultados deben modificar las guías de práctica clínica, de forma que telmisartán se incluya, al mismo nivel de ramipril, en las opciones terapéuticas iniciales de los pacientes de alto riesgo.

The pathophysiological importance of the renin-angiotensin system in the development of cardiovascular disease has derived in its pharmacological blockade as the main element in cardiovascular protection in patients at risk. Angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin II receptor blockers (ARB) have both demonstrated their ability to protect against cardiovascular disease in several groups of patients. However, a direct comparison between both classes has been only carried-out in specific groups of patients, such as those with cardiac failure or with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. The ONTARGET study compares for the first time both drug classes in a wide group of high-risk patients, defined as having previous cardiovascular disease or diabetes with target organ damage. Telmisartan, a long-acting ARB was associated with the same benefit in cardiovascular protection compared with ramipril, the reference ACEi. Tolerability was better in telmisartantreated patients. On the contrary, the combination of both drugs was not associated with further benefit and was accompanied of a worse tolerability. These results have clinical implications and might modify guidelines in the direction of including telmisartan in the same level as ramipril in the initial therapy of high-risk patients.