Prise en charge des méningites postopératoires

Les méningites postopératoires bactériennes sont des complications rares mais graves de la chirurgie crânienne et rachidienne. Leur incidence varie de 0,3 à 1,5 % après craniotomie. Les méningites chimiques ou aseptiques sont deux fois plus fréquentes que les méningites bactériennes et leur évolution est constamment bénigne sans traitement. La physiopathologie de ces méningites aseptiques reste discutée, entre méningites bactériennes à très faibles inoculums ou, pour la majorité des auteurs, réaction méningée inflammatoire secondaire à la pénétration dans l’espace sous-arachnoïdien de produits de dégradation du sang ou autres débris opératoires. La présentation clinique et les caractéristiques du liquide céphalorachidien (LCR) sont strictement superposables dans ces deux affections, ne permettant pas de les différencier a priori. Seule la négativité de l’examen direct puis des cultures du LCR, en l’absence d’antibiothérapie préalable, permettent à trois jours d’évolution d’affirmer le diagnostic de méningite chimique. Il existe un consensus pour débuter une antibiothérapie adaptée à l’épidémiologie locale chez tout patient présentant des signes cliniques de méningite et un LCR contenant plus de 100 leucocytes/mm³. L’antibiothérapie est poursuivie 72 heures et arrêtée si les cultures du LCR sont négatives. Elle est poursuivie et éventuellement adaptée si les cultures sont positives. L’efficacité de cette stratégie a été démontrée et l’arrêt de l’antibiothérapie chez les patients atteints de méningite aseptique permet de diminuer significativement la consommation d’antibiotiques dans cette situation, tout en préservant une évolution clinique dans tous les cas favorable.

Postoperative meningitis are rare but severe complications of neurosurgery. Their incidence varies from 0.3 to 1.5% after craniotomy. Aseptic meningitis are twice as more frequent than bacterial meningitis and have a constantly favorable outcome without antibiotic treatment. Physiopathology of aseptic meningitis remains debated between a bacterial origin with a low inoculum or a local inflammatory reaction to blood breakdown products, sutures, tissue breakdown products, etc. Clinical presentation and characteristics of cerebrospinal fluid (CSF) are similar between the two entities. Only negative CSF direct examination and CSF culture in the absence of antibiotic exposure previous to lumbar puncture allows the diagnostic of septic meningitis. There now is a consensus to systematically treat with antibiotics according to local ecology any patient with symptoms suggestive of postoperative meningitis with a CSF yielding more than 100 leukocytes/mm³. Antibiotic should be stop after 72 hours if CSF cultures remain sterile; if culture is positive, empirical treatment should be adapted accordingly. The efficiency of this approach was demonstrated in a prospective study and allowed a significant reduction in the duration of antibiotic treatment in patients with postoperative meningitis with a favorable clinical outcome.