Contrôle d'une hypertension intracrânienne

La description d’un patient victime d’un traumatisme crânien sévère, suivi d’une hypertension intracrânienne majeure, permet d’illustrer avantages et limites de certains des moyens de monitorage cérébral les plus utilisés. Le contrôle de la pression artérielle systolique et moyenne (PAM) est le prérequis essentiel. L'hypotension est interdite. L'EtCO2 aide au contrôle de la PaCO2, clef de l'hémodynamique cérébrale. Le Doppler transcrânien permet l'évaluation immédiate du flux sanguin cérébral des deux artères cérébrales moyennes. Un bas débit sanguin cérébral est de diagnostic aisé, sa correction est urgente (augmenter la PAM et/ou osmothérapie), un flux normal est rassurant. Mal estimée par le scanner, la mesure continue de la pression intracrânienne (PIC) permet de juger de la réalité de la pression de perfusion (PPC=PAM-PIC) et de se servir du niveau de PAM pour contrôler PIC et PPC. La difficulté de contrôle de la PPC amène à préciser l'oxygénation cérébrale, soit localement (PtiO2) soit globalement (SvjO2). Le contrôle de la température, et ses liens avec la PaCO2, est un élément fort du contrôle de l'hypertension intracrânienne. Chaque technique est définie par des objectifs mais permet aussi de contrôler les limites des autres, justifiant la surveillance multimodale. Comprendre les rapports entre PAM, Doppler, PIC, PtiO2, PaCO2 et température permet d'ajuster au mieux ces éléments pour trouver un équilibre thérapeutique qui permet de contrôler l'œdème cérébral et limiter l'ischémie. Ce contrôle étroit sera relâché dès que possible pour permettre au patient de gagner en autonomie, de juger des séquelles et de commencer le travail de rééducation. Mots clés : Doppler transcrânien, pression intracrânienne, oxygénation cérébrale, surveillance multimodale, traumatisme crânien sévère.