Reanimación y anestesia del paciente quemado adulto

Alrededor de 10.000 pacientes requieren asistencia hospitalaria por quemaduras cada año. La mortalidad y el pronóstico funcional más grave han mejorado, probablemente por un mejor control del shock inicial y por los avances quirúrgicos. La fisiopatología del shock inicial y del edema, de la afectación pulmonar y de los trastornos inflamatorios no está completamente dilucidada. El tratamiento inicial requiere una evaluación de la superficie quemada y una reanimación dominada por los aportes de solutos cristaloides en las primeras horas. El enfriamiento es eficaz en los primeros minutos para limitar la profundidad de las lesiones. Se debe tener en cuenta el riesgo de hipotermia. El control de las vías aéreas es obligatorio cuando la inhalación hace sospechar un edema obstructivo de las vías aéreas superiores, que puede producirse en las primeras 6 horas. El tratamiento hospitalario comienza por una evaluación de las lesiones, en superficie y en profundidad, la mayoría de las veces bajo anestesia general. Se recomienda el diagnóstico de lesiones traqueobronquiales mediante fibroendoscopia. Existe un consenso para utilizar albúmina diluida después de un cierto plazo. El seguimiento de la reanimación hemodinámica puede basarse en una monitorización invasiva, aunque no se ha descrito ninguna mejora en términos de mortalidad. La estrategia quirúrgica debe plantearse desde el período inicial, para realizar los procedimientos de urgencia (fasciotomías descompresivas) y anticipar los procedimientos posteriores de escisión y de injerto. Las necesidades transfusionales son importantes y aumentan por la cirugía de escisión-injerto precoz. El uso de sustitutos dermoepidérmicos artificiales es prometedor, pero su coste limita aún su uso. La reanimación secundaria está dominada por el hipercatabolismo y la nutrición que debe realizarse, así como por las complicaciones infecciosas. La infección nosocomial es más frecuente en los quemados que en otros pacientes de cuidados intensivos. La infección de la propia quemadura se controla mejor con los productos tópicos modernos y mediante la cirugía de escisión-injerto.