Place de nouvelles oximes dans la stratégie thérapeutique des intoxications aux NOP

Les composés neurotoxiques à structure organophosphorée (NOP) de guerre constituent une menace croissante en raison du risque d’attentat terroriste de masse ou d’assassinat ciblé. Le diagnostic d’une intoxication par NOP est clinique, confirmé par la mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques et érythrocytaires. Des tests in situ et l’identification du NOP sont désormais disponibles. Le traitement associe mesures symptomatiques, atropine à fortes doses et oxime.

Les oximes sont des réactivateurs des cholinestérases à administrer au plus vite avant la survenue d’un vieillissement (liaison covalente non hydrolysable du NOP avec l’enzyme). Plusieurs oximes existent dont la pralidoxime, l’obidoxime et le HI-6. Même discutée dans le champ des intoxications par les pesticides organophosphorés (méta-analyses négatives malgré des études expérimentales et physiopathologiques soutenant fortement leur intérêt), l’utilisation des oximes apparaît indispensable en cas d’intoxication par NOP.

Il existe un ensemble de travaux in vitro et in vivo montrant leur bénéfice (sur la réactivation des cholinestérases, la levée d’inhibition du tonus musculaire et la survie des animaux). Mais leur efficacité varie fortement selon le NOP et l’oxime utilisé.

En pratique, pour les intoxications par NOP de type G (sarin), hautement volatiles mais peu persistants, résultant d’une exposition par inhalation avec crise cholinergique de survenue immédiate, l’administration de l’oxime doit se faire au plus vite avec répétition par la suite de doses d’atropine. Pour les intoxications par NOP de type V (VX), faiblement volatiles mais fortement persistants, résultant d’une exposition percutanée avec crise cholinergique retardée, il faut pouvoir administrer des doses répétées d’oximes sur un temps plus long. En tenant compte de la vitesse de réactivation des cholinestérases mesurée in vitro et de la tolérance attendue de la concentration plasmatique correspondante chez l’homme aux doses expérimentales utilisées, il semble que l’obidoxime soit l’oxime la plus constamment efficace avec le spectre d’activité le plus large, devant donc être recommandée en 1^re ligne et complétée par l’HI-6 5 min plus tard, en cas d’inefficacité clinique.

Au vu des limitations de stabilité, de spectre, de distribution cérébrale et d’efficacité, il existe un besoin réel de développer de nouvelles oximes et d’en étudier la possible utilisation chez l’homme. Il apparaît indispensable en 2023 de revoir la stratégie nationale de traitement des intoxications par NOP, en choisissant à la lumière des derniers travaux, l’oxime et les dispositifs d’administration d’urgence les plus optimaux.