Einschränkungen der Handlungs- und Therapiefreiheit der Ärzte und der gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung durch Verknappung der wirtschaftlichen und personellen Mittel – Was sind die Gebote der § 2 Abs. 1 und 4 Musterberufsordnung noch Wert?

Bis Anfang der 1990er Jahre waren die wesentlichen Kennzeichen bezüglich der ärztlichen Versorgung:

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  die freie Arztwahl für die Versicherten,

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  die Therapiefreiheit für Patienten und Ärzte,

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  die Niederlassungsfreiheit für Ärztinnen und Ärzte.

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  Das Krankenhauswesen war aufgrund des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Erfüllung grundgesetzlicher Verpflichtung mittels staatlicher Bedarfsplanung nach dem „Feuerwehrprinzip“ gestaltet, d.h. jeder Patient sollte innerhalb von etwa 15 Minuten das für ihn nötige und geeignete Krankenhausbett zur Verfügung haben.

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  Der Sicherstellungsauftrag für die ambulante hausärztliche und fachärztliche Versorgung war vom Staat (1955) an die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Rechtsform von Körperschaften des öffentlichen Rechtes übertragen worden.

Angesichts der absehbaren Ausgabensteigerungen wegen der Fortschritte der Medizin und der höheren Nachfrage nach Gesundheitsleistungen aufgrund demographischer Daten (Gesellschaft des langen Lebens) wurde durch den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in seinem Jahresgutachten de facto dieses Versorgungsniveau für alle als nicht mehr finanzierbar dargestellt.

Es folgten daher durch das Gesundheitsreformgesetz von 2002 und das GKV-Modernisierungsgesetz (2004) der Rückzug des Staates aus der Vorhaltung der Versorgungseinrichtungen im ambulanten und stationären Bereich durch Privatisierung dieser Sektoren und Ausrufen des Wettbewerbs (Einführung der Diagnose-bezogenen Fallpauschalen).

Das tradiert freiheitliche Leistungsgeschehen wird nunmehr zunehmend planwirtschaftlich organisiert im Sinne „von Therapiefreiheit zu Therapieprogrammen“. Die in der internationalen Ärzteschaft entwickelten Leitlinien für die Behandlung von Kranken mit definierten Diagnosen auf der Basis der evidence-based-medicine-Methodik, gedacht als Entscheidungshilfe für die Betreuung im Einzelfall, werden benutzt, um Disease-Management-Programme (Krankheitshandhabungsvorschriften) zu implementieren für die Betreuung von Menschen mit bestimmten chronischen Krankheiten.

Ein weiteres Steuerungsinstrument des GMG ist die Festlegung eines abschließenden Leistungskatalogs.

Die Bewertung des Nutzens neuer Arzneimittel u.a. Prozeduren ist Aufgabe des eigens neu gegründeten Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Im Hinblick auf die Nutzenbewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden hat sich der zuständige Gemeinsame Bundesausschuss im Sommer 2005 eine Verfahrensordnung gegeben, die sektorübergreifend einheitliche Kriterien für die Bewertung von Diagnostik und Therapie festlegt.

Einzigartig im internationalen Vergleich schlägt in Deutschland das Prinzip der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung per Gesetz voll in den Versorgungsalltag durch, indem die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses in Form von Richtlinienbeschlüssen unmittelbar eine verbindliche Wirkung für die Leistungserbringer und somit auch für die Versicherten entfalten.

Deswegen sind seitens der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit der Implementierung des Programms „Nationale Versorgungs-Leitlinien“ und des Projektes „Versorgungsforschung“ Wege zur ständigen Evaluation des Versorgungsgeschehens beschritten worden, welche die weitere politische Steuerung des Systems GKV im Sinne eines Soll-Ist-Vergleiches und zum Zwecke der Ermittlung von Versorgungsdefiziten begleiten sollen.

Up to the early 1990s the health care system was essentially characterised through:

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  the insured’ right of choice of therapist,

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  therapeutic freedom of patients and physicians, and

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  the freedom of establishment for medical doctors.

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  In accordance with the Hospital Funding Act the hospital system was – in compliance with federal constitutional law using capacity requirements – based on the “fire-fighting” principle, i.e. that if required, every patient should have access to a suitable hospital bed within about 15 minutes.

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  The responsibility for ensuring the provision of general and specialist health care services had been conferred by the government to the National Association of Statutory Health Insurance Physicians (1955) in the legal form of a public corporation.

In the face of a foreseeable rise in expenses as a result of advances in medicine and a higher demand for health care services because of the demographic development (long-life society) the Advisory Council for Concerted Action in Health Care concludes in its Annual Report that maintaining this level of health care for all people is not financially viable any longer.

This is why the state – on the basis of the Health Care Reform Act of 2002 and the Statutory Health Insurance System Modernisation Act of 2004 – retreated from the provision of services in the ambulatory and inpatient setting by privatising these sectors and by proclaiming competition (introduction of diagnosis-related groups).

Presently, the once liberal performance tradition is more and more turning into a centrally planned system in the spirit of “From Therapeutic Freedom to Therapeutic Programmes”. The guidelines that on the basis of the methods of evidence-based medicine were developed by the international community of physicians for the treatment of patients with defined diagnoses and intended to be decision aids for individual treatment decisions are now used to implement disease management programmes for the provision of health care to people with certain chronic diseases.

Another steering instrument of the above mentioned Modernisation Act is the definition of a list stating all the benefits available under the statutory health insurance system.

The assessment of the health gain of new medical drugs and other medical procedures has been assigned to the Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) specifically founded to that purpose. With regard to the assessment of diagnostic and therapeutic procedures the Joint Federal Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA) in the summer of 2005 gave itself a Code of Procedures that defines uniform cross-sector criteria for the appraisal of diagnosis and treatment.

In Germany the principle of evidence-based health care has by law – and this is unique as compared to other countries – fully penetrated everyday health care where the decisions of the Joint Federal Committee in the form of directives have mandatory effect for health care providers and hence for the insured, too.

This is why the German Medical Association and the National Association of Statutory Health Insurance Physicians have embarked on the implementation of the “National Programme for Disease Management Guidelines” and the “Health Services Research” Project as a means of continuously evaluating health care provision which are intended to guide the future political control of the system of statutory health insurance in terms of target-performance comparisons and for the purpose of identifying health care deficits.