Utilisation d'un nomogramme a priori pour administrer l'amoxicilline chez des patients suspectés d'endocardite infectieuse et probabilité d'obtention de concentration cible d'amoxicilline (étude NOMOBA-AMX)

Introduction

Le suivi thérapeutique pharmacologique de l'amoxicilline (AMX) dans l'endocardite infectieuse (EI) révèle qu'un tiers des concentrations sont inadéquates, le plus souvent surdosées. Cela suggère un intérêt à utiliser des outils individualisés d'aide à la prescription d'AMX. Nous rapportons ici la mise en oeuvre d'un nomogramme basé sur un modèle a priori visant à individualiser le dosage de l'AMX chez des patients suspectés d'EI. L'objectif était d'évaluer le taux d'obtention des concentrations plasmatiques d'amoxicilline ([AMX]p) cibles.

Matériels et méthodes

L'étude a été réalisée dans 20 centres entre le 23/08/2022 et le 17/12/2024. Nous avons inclus des patients adultes hospitalisés avec bactériémie à cocci Gram positif suspectés d'EI qui recevaient une administration continue d'AMX pour lesquels les médecins ont utilisé un nomogramme pour ajuster la posologie quotidienne d'AMX. Les critères d'exclusion étaient :CKD-EPI-GFR ajusté à la surface corporelle <30 ou >120 ml/min, IMC<15 ou >35 kg/m², grossesse, dialyse ou circulation extracorporelle, absence de [AMX]p, opposition à l'étude du patient. Le critère de jugement principal était l'obtention d'une [AMX]p totale entre 20 mg/l (correspondant à une [AMX]p libre ≥ 4x la CMI “breakpoint” de l'EUCAST de l'entérocoque) et 80 mg/l lors du premier dosage ([AMX]p1) réalisé >24h après l'utilisation du nomogramme et l'initiation de l'AMX. Les critères de jugement secondaires étaient les arrêts prématurés de l'AMX parentéral et la survenue d'effets indésirables notamment neurologiques.

Résultats

Deux cent vingt-deux patients (159 hommes, 63 femmes) ont été inclus et analysés. L'âge moyen (SD) était de 75,6 (11,6) ans. Quatre vingt-trois (37,4%) et 86 (38,7%) patients avaient une infection à entérocoque et streptocoque, respectivement. Cent quarante-huit (66,7%) patients ont eu un diagnostic final d'EI. A 28 et 90 jours, respectivement 17 (7,7%) et 33 (14,9%) patients étaient décédés. Le nomogramme a été utilisé dès l'initiation de l'AMX pour 150 (67,6%) patients. Au moment de l'utilisation du nomogramme, le CKD-EPI médian était de 65,3 [48,0 - 85,4] ml/min/1,73m² et la posologie calculée était de 9,7 (2,7) g/jour. [AMX]p1 a été obtenue après une médiane de 2,6 (1,7-3,9) jours après l'utilisation du nomogramme chez des patients recevant réellement 9,9 (3,3) g/jour lors du dosage. [AMX]p1 était de 48,8 (32,0) mg/L avec 188(85,1%) patients dans la cible, et 11 (5,0%) et 22 (10,0%) patients respectivement en dessous et au-dessus de la cible. L'arrêt prématuré temporaire et définitif de l'AMX a concerné respectivement 2(0,9%) et 14(6,3%) des patients. Une toxicité neurologique était rapportée chez 7 (3,2%) patients.

Conclusion

Cette étude de mise en oeuvre d'un nomogramme pour l'adaptation du dosage de l'AMX révèle une atteinte fréquente de la concentration ciblée et un faible taux d'arrêt prématuré. Une étude comparative permettrait de déterminer l'intérêt clinique du nomogramme.