La voie d’abord sous-pronatrice du processus coronoïde

Contexte

L’abord du processus coronoïde en cas de fracture isolée de ce dernier peut nécessiter la réalisation d’une voie antérieure ou d’une voie médiale. Cet abord est à risque de lésion du nerf ulnaire et du nerf médian et plusieurs voies ont été proposées sans qu’un consensus n’ait pu être trouvé. Notre objectif était d’évaluer la faisabilité d’une nouvelle voie d’abord antéro-médiale à distance du nerf ulnaire et d’établir les rapports entre les branches du nerf médian et cette voie en fonction du positionnement du coude. Notre hypothèse était que réaliser l’abord antéro-médial du coude en supination en passant entre le muscle rond pronateur et le fléchisseur radial du carpe permettait d’éloigner les branches motrices du nerf médian de l’abord chirurgical.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude anatomique sur 16 coudes chez 16 sujets. L’abord par voie sous-pronatrice était réalisé, puis la distance entre l’interligne articulaire et la naissance des deux premières branches motrices du nerf médian était mesurée. La plus petite distance entre la deuxième branche motrice et la berge médiale de la trochlée dans trois positions différentes (coude tendu en pronation, coude tendu en supination et supination coude fléchi à 90°) était recueillie. Nous avons également établi la destination des deux premières branches motrices du nerf médian.

Résultats

En moyenne, la distance entre la berge médiale de la trochlée et la deuxième branche était de 5,1 mm coude tendu en pronation, 12,8 mm coude tendu en supination, 11,2 mm coude fléchi en supination. La première branche émergeait en moyenne 28 mm en amont de l’interligne et était destinée au rond pronateur dans 100 % des cas. La deuxième branche émergeait 2,9 mm sous l’interligne et avait une ramification pour le rond pronateur dans six cas sur 16.

Discussion

Plusieurs voies sont utilisées dans l’abord du processus coronoïde. Elles comportent chacune leurs complications neurologiques et fonctionnelles propres. La voie sous-pronatrice permet l’abord de la facette antéro-médiale du processus coronoïde sans nécessité de désinsérer les muscles épitrochléens. La supination permet d’éloigner les branches du nerf médian à risque d’être lésées lors de la chirurgie. Une étude de cohorte permettrait de confirmer la sûreté de cette voie d’abord vis-à-vis des structures nerveuses adjacentes.

Niveau de preuve

V.

Introduction

The aim of our study was to describe a new anteromedial approach that allows exposure of the anteromedial facet of the coronoid process, and to characterize the position of the median nerve's motor branches relative to this approach in relation to elbow positioning.

Material and methods

We performed 16 anteromedial approach on fresh anatomical subjects. The minimum distance between the medial edge of the trochlea and the second branch of the median nerve was measured in 3 elbow positions: forearm in supination elbow extended, forearm in pronation elbow extended and forearm in supination elbow flexed at 90°. The distance between the joint space and the origin of the first two motor branches of the median nerve was then measured with the elbow extended.

Results

The mean distance between the second motor branch of the median nerve and the medial edge of the trochlea was 13 ± 3 mm elbow extended and forearm supinated; 5 ± 3 mm elbow extended and forearm pronated; 11 ± 4 mm elbow flexed 90° and forearm supinated. There was a significant difference in distance between the pronated elbow measurement and the two supinated elbow measurements. However, there was no significant difference in the measurement between the elbow flexed in supination and the elbow extended in supination (P < 0.06).

Conclusion

The subpronator approach is a reproducible and reliable approach that allows exposure of the tip of the coronoid process and its anteromedial facet, up to the insertion of the anterior bundle of the medial collateral ligament on the sublime tubercle. We have shown that placing the forearm in supination allows motor branches at risk of injury to be moved away from the surgical site.

Level of evidence

V.