Score prédictif de surcharge hépatique sévère en fer dans l’hyperferritinémie métabolique

Introduction

L’hyperferritinémie métabolique (HM) correspond à une accumulation de fer en lien avec des anomalies dysmétaboliques. C’est l’étiologie la plus fréquente d’hyperferritinémie, motif fréquent de recours à la consultation de médecine interne.

Au cours de l’HM, le degré de surcharge en fer est variable, et la ferritine est mal corrélée au degré réel de surcharge. Afin d’évaluer le risque de dommage d’organe, les dernières recommandations proposent la réalisation d’une IRM pour calcul de la charge hépatique en fer (CHF) dès que la ferritine dépasse 550 μg/L [1]. Or, la grande majorité des patientes présentent une surcharge faible, n’aboutissant pas à la réalisation de saignées, en l’absence de risque de dommage d’organe. Ainsi, la réalisation systématique de cet examen onéreux et peu disponible représente un coût majeur de santé vu l’épidémiologie du syndrome métabolique.

L’objectif de notre étude était d’identifier les paramètres biologiques et cliniques associés à un risque de surcharge en fer élevée (CHF > 100 μmol/g), afin de proposer un score prédictif permettant de guider la prescription d’une IRM hépatique pour calcul de la CHF.

Patients et méthodes

Étude rétrospective monocentrique, incluant tous les patients adultes répondant aux critères internationaux d’HM ayant bénéficé d’une IRM pour quantification de la CHF : ferritine > 300 μg/L (homme) ou > 200 μg/L (femme) associé à : (i) stéatose hépatique, ou (ii) diabète de type 2 ou (iii) obésité ou (iv) au moins 2 paramètres du syndrome métabolique parmi : indice de masse corpoelle > 25 kg/m², obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (hommes) ou 88 cm (femmes), augmentation des triglycérides (> 1,5 g/L), diminution de taux de HDL (< 0,45 g/L (hommes) ou < 0,55 g/L (femmes)), hypertension artérielle ou traitement antihypertenseur ou hypolipémiant.

Étaient exclus les hyperferritinémies secondaires à un syndrome inflammatoires, les hyperferritinémies post transfusionnelles ou sur consommation toxique d’alcool, les hémochromatoses héréditaires (homozygotie HFE C282Y).

Résultats

De janvier 2017 à février 2024, 305 patients avec HM ont été vus à la consultation du service : 217 patients (âge médian 58 ans, 180 hommes) ayant bénéficé d’une IRM pour calcul de la CHF et ont été inclus.

55/217 (25 %) patients présentaient une CHF très élevée > 100 μmo/g. En analyse univariée, les facteurs associés à une surcharge étaient : un antécédent familial au 1° degré d’hyperferritinémie nécessitant des saignées et un coefficient de saturation de la transferrine > 45 %. Après ajustement sur l’âge, le genre et l’histoire familiale d’hyperferritinémie, la ferritine traitée en variable continue n’était pas associée à une augmentation de la CHF (p = 0,09) contrairement au coefficient de saturation de la transferrine (p = 0,002). En régression multivariée, l’antécédent familial (OR 6,2 [2,1–17,9]), une ferritine > 600 μg/L (OR 5,5 [1,4–21,4]) et un coefficient de saturation de la transferrine > 45 % (OR 2,6 [1,3–5,2]) étaient associés à une CHF > 100 μmol/g.

Un score sur 15 points pondéré en fonction des rapports de risques identifiés au cours de l’analyse multivariée permettait de prédire une CHF > 100 μmol/g avec une spécificité de 97 % et une valeur prédictive négative de 84 % (taux de bien classé : 70 %) avec une valeur seuil de 9 points (OR 4,2 [2,2–8,1], aire sous la courbe 0,7 [0,6–0,8]).

Discussion

La toxicité de la surcharge en fer au cours de l’HM est débattue. L’utilisation de saignées thérapeutiques n’est pas recommandée chez ces patients chez qui la baisse de la ferritine n’améliore pas les paramètres métaboliques [2]. L’apparition de dommages d’organes, notamment avec un risque augmenté de stéatohépatite métabolique concerne probablement les patients les plus surchargés, d’où le choix d’un seuil de CHF > 100 μmol/g. Chez ces patients, la pratique de saignées pourrait être discutée.

La robustesse du score prédictif a été confirmée par une analyse d’inférence par ré-échantillonnage (boostrap) mais doit être testée sur une cohorte plus large et idéalement prospective.

Conclusion

Dans l’HM, l’augmentation de la ferritine > 600 μg/L, du coefficient de saturation de la transferrine > 45 % et l’identification d’un antécédent familial au 1° degré d’hyperferritinémie saignées permet de prédire le risque de surcharge hépatique en fer significative.