Caractérisation des formes frontières de granulomatose avec polyangéite et granulomatose éosinophilique avec polyangéite : données d’une étude multicentrique européenne

Introduction

Les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA, VAA) regroupent la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Bien que les critères de classification distinguent bien ces différentes formes, la pratique clinique identifie des formes frontières entre GPA et GEPA, posant des difficultés dans la prise en charge en raison des atteintes d’organes et approches thérapeutiques différentes. Cette étude vise à caractériser ces formes frontières de GEPA et GPA et leurs implications cliniques et thérapeutiques.

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective multicentrique européenne. Les patients présentant des possibles formes frontières ont été identifiés selon les critères d’inclusion suivants : (1) présence simultanée des critères ACR/EULAR 2022 de GPA et de GEPA ; (2) présence des critères de GEPA mais avec des ANCA-PR3 et/ou des nodules pulmonaires ; (3) présence des critères de GPA mais avec une éosinophilie > 1000/mm³ ; (4) diagnostic de VAA mais sans répondre aux critères ACR/EULAR 2022, mais avec des ANCA-PR3 et une éosinophilie > 1000/mm³. Les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques ont été analysées via une analyse en cluster hiérarchique non supervisée. Une comparaison à deux cohortes contrôles de GPA (n = 229) et GEPA (n = 656) typiques a également été réalisée.

Résultats

Parmi les 135 patients inclus (62,2 % hommes, âge médian 52,5 ans), les principales manifestations incluaient : atteinte ORL (84,4 %), nodules pulmonaires (56,3 %), asthme (56,3 %), cutanée (51,8 %), rénale (47,4 %) et neurologique périphérique (39,4 %). Les ANCA étaient détectés chez 80 % des patients, dont 60,7 % d’ANCA-PR3 et 16,3 % d’ANCA-MPO. Le taux médian au diagnostic d’éosinophiles était de 2400/mm³ (IQR 1400–6000). Après traitement d’induction par glucocorticoïdes dans 99,3 %, associés à du cyclophosphamide chez 42,2 % et le rituximab chez 17 %, une rémission était obtenue dans 93,3 %.

L’analyse en cluster a révélé trois groupes homogènes de patients. Le cluster 1 (n = 99) montrait un phénotype intermédiaire entre GEPA et GPA, avec un taux élevé d’asthme (65,7 %), d’urticaire (15,2 %) et de nodules pulmonaires (61,6 %), de glomérulonéphrite (35,4 %) et d’ANCA-PR3 (54,4 %). Les clusters 2 (n = 28) et 3 (n = 7) présentaient des profils proches à la GPA typique. Le cluster 2 se distinguait par une prévalence de mononeuropathie multiple (42,9 %), tandis que le cluster 3 était marqué par un syndrome pneumo-rénal grave et le taux de survie globale la plus défavorable.

La survie sans rechute des patients du cluster 1 était similaire à celle de la cohorte GPA contrôle, alors que leur survie globale comparable à celle de la cohorte GEPA. En revanche, les clusters 2 et 3 montraient des taux de survie sans rechute et globale comparables à ceux des GPA contrôles. La cyclophosphamide était le traitement d’induction le plus utilisé, possiblement reflétant l’incertitude diagnostique qui entoure ces formes de VAA et expliquant la sous-utilisation du rituximab, dont le rôle reste toujours moins bien défini dans la GEPA.

L’inclusion des cohortes contrôle dans l’analyse globale en cluster a révélé deux groupes : un cluster « GEPA » (n = 720) et un cluster « GPA » (n = 299). Le cluster 1 chevauchait entre les deux (51,1 % vs 48,9 %), tandis que les clusters 2 et 3 se positionnaient principalement au sein du groupe GPA (respectivement 89,3 % et 100 %). Ces résultats confirment le caractère chevauchant des patients du cluster 1 et soulignent des limites potentielles des critères de classification ACR/EULAR 2022 pour ces sous-types particuliers de VAA.

Conclusion

Cette étude démontre l’existence et l’hétérogénéité des formes frontières entre GEPA et GPA, soulignant la nécessité d’approches thérapeutiques personnalisées. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer l’efficacité des thérapies ciblées, notamment le rituximab et les anti-IL-5/IL-5R, dans ces formes spécifiques de vascularites associées aux ANCA.