Prise en charge actuelle de l’insuffisance cardiaque : dispositifs implantables

La place des dispositifs implantables dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique a connu un essor considérable au cours des vingt dernières années, principalement dans le contexte de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection du ventricule gauche altérée. À côté du défibrillateur automatique implantable, dont la mise en œuvre et les indications ne seront pas abordées ici, les systèmes de stimulation permettent d’optimiser l’hémodynamique avec un double objectif, amélioration fonctionnelle et réduction de la morbi-mortalité. Seront successivement envisagées la resynchronisation cardiaque, réservée aux patients présentant un asynchronisme électromécanique, la modulation de la contractilité et la stimulation du système nerveux autonome. Seule la stimulation biventriculaire, évaluée dans le cadre de nombreuses études prospectives randomisées, a démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité, sous-tendu par un remodelage du ventricule gauche, et associé à une amélioration fonctionnelle. C’est la seule technique avec un niveau de recommandation élevé. Les autres modalités de stimulation nécessitent d’être plus largement évaluées afin de mieux définir leur positionnement dans la stratégie thérapeutique.

The role of implantable devices in the treatment of chronic heart failure has grown considerably over the past twenty years, mainly in the context of heart failure with impaired left ventricular ejection fraction. In addition to the implantable cardioverter defibrillator, the implementation and indications of which will not be discussed here, stimulation systems were developed to optimize hemodynamics with a dual objective, functional improvement and reduction of morbidity and mortality. Cardiac resynchronization therapy, reserved for patients with electromechanical asynchrony, modulation of contractility and stimulation of the autonomic nervous system, will be successively considered. Only bi-ventricular pacing, evaluated in numerous prospective randomized studies, has demonstrated a benefit on morbidity and mortality, related to remodeling of the left ventricle, and associated with functional improvement. This is the only technique with a high level of recommendation. The other stimulation modalities need to be more widely evaluated to better define their positioning in the therapeutic strategy.