Erreurs en anesthésie : enquête et analyse de pratique un jour au bloc opératoire en France

Objectifs

Chaque année, de nombreux évènements indésirables graves surviennent dans le domaine du soin. Limiter les conséquences des erreurs médicales impose de s’intéresser aux mécanismes de ces erreurs. Une évaluation anonyme visant à lister l’ensemble des erreurs identifiées au cours d’une journée de travail au bloc opératoire a été menée en 2023.

Méthodes

Il s’agissait d’une enquête prospective réalisée auprès de professionnels de l’anesthésie sous forme d’un questionnaire en ligne. Pour chaque erreur identifiée, il était recherché : le type d’erreur, les circonstances de survenue, le moment de survenue, la conséquence éventuelle pour le patient, le cas échéant si l’erreur avait pu être corrigée avant l’action de soin et dans ce cas, par quel mécanisme. Une présentation détaillée des cas ayant mis en jeu le pronostic vital était réalisée.

Résultats

L’analyse finale a porté sur 166 participants, parmi lesquels 53 déclaraient un total de 63 erreurs. Ces dernières concernaient le circuit du médicament (choix du médicament et de sa concentration principalement), la réalisation de la check-list, et le ventilateur. Ces erreurs sont survenues principalement lors d’une activité de routine, pendant l’induction d’anesthésie. Les 4 cas où le pronostic vital était engagé, impliquaient tous une catécholamine.

Conclusion

Cette étude met en exergue la difficulté pour les professionnels de l’anesthésie d’identifier leurs propres erreurs. Proposer des solutions basées sur les facteurs organisationnels et humains constitue un axe d’amélioration en faveur de la sécurité des patients et de la qualité de vie et des conditions de travail des professionnels.

Objective

Every year, many serious adverse events occur in the care field. Limiting the consequences of medical errors requires attention to the mechanisms of these errors. An anonymous evaluation to list all the errors identified during a working day in the operating room was conducted in 2023.

Methods

A prospective survey of anaesthesia professionals in the form of an online questionnaire was performed. For each error identified, it was sought: the type of error, the circumstances of occurrence, the time of occurrence, the possible consequence for the patient, if the error could have been corrected before the action of care and in this case, by what mechanism. A detailed presentation of life-threatening cases was made.

Results

The final analysis included 166 participants, of which 53 reported a total of 63 errors. The latter concerned the circuit of the drug (choice of the drug and its concentration mainly), the realization of the checklist, and the ventilator. These errors occurred mainly during routine activity, during induction of anaesthesia. The 4 cases where the vital prognosis was engaged, all involved a catecholamine.

Conclusion

This study highlights the difficulty for anaesthesia professionals to identify their own mistakes. Offering solutions based on organizational and human factors is an area of improvement in favour of patient safety and the quality of life and working conditions of professionals.