Técnicas de hepatectomía por laparotomía

Se deben respetar tres reglas cuando se realiza una hepatectomía: adaptar la resección a la lesión y no al cirujano, evitar las complicaciones técnicas de la hepatectomía (la hemorragia, la fuga biliar y la necrosis al nivel del parénquima restante) y dejar suficiente parénquima para evitar la insuficiencia hepática postoperatoria. Las técnicas de hepatectomía han evolucionado con el tiempo, en particular desde el punto de vista del instrumental quirúrgico y de los pinzamientos vasculares, pero las referencias anatómicas se mantienen fijas. La lobectomía izquierda comienza por una sección del ligamento redondo y del ligamento triangular izquierdo; los pedículos de los segmentos 3 y 2 se ligan en el borde izquierdo del pedículo portal; una vez realizado este control vascular, se secciona el parénquima hepático. La intervención se finaliza con la sección de la vena hepática izquierda. Durante la hepatectomía derecha, se realiza la liberación por sección del ligamento redondo y del ligamento triangular derecho; los elementos vasculares del pedículo portal derecho pueden disecarse y pinzarse en el pedículo, para ser ligados de manera intraparenquimatosa durante la sección; una vez logrado este control vascular, se secciona el parénquima hepático y la intervención finaliza con la sección de la vena hepática derecha. Para una hepatectomía izquierda, se efectúa la liberación por sección del ligamento redondo y del ligamento triangular izquierdo; los elementos vasculares del pedículo portal izquierdo pueden disecarse y pinzarse en el pedículo, para ser ligados de forma intraparenquimatosa durante la sección; una vez logrado este control vascular, se secciona el parénquima hepático y la intervención finaliza con la sección de la vena hepática izquierda. La planificación general de las hepatectomías incluye en la etapa preoperatoria un estudio preciso de las lesiones y de la anatomía vascular real del hígado. Pueden emplearse varias vías de acceso de laparotomía: laparotomía subcostal derecha, más o menos amplia, laparotomía medial e incisión en J de Makuuchi. El hígado debe liberarse para realizar una exploración completa (manual y por ecografía peroperatoria). La sección parenquimatosa se realiza de modo que se expongan los pedículos vasculobiliares en el hígado y que se liguen de forma selectiva. Las hepatectomías anatómicas permiten realizar la resección de uno o de varios segmentos sin comprometer la vascularización (portal y arterial) y el drenaje (venoso y biliar) de los segmentos hepáticos restantes. Al final de la intervención, se verifica la ligadura adecuada de los vasos y de las vías biliares en la zona de sección. Este conjunto de reglas para la realización de las hepatectomías debe permitir una seguridad y unas complicaciones mínimas.