Zinkmangelassoziierte Dermatitis bei einem frühgeborenen Säugling

Ein 6 Monate alter männlicher Säugling wurde in unserer dermatologischen Ambulanz vorgestellt. Klinisch zeigten sich scharf begrenzte, schuppige und verkrustete Erytheme an Wangen und Hals sowie orale Erosionen. Im Alter von 3,5 Monaten hatte der Säugling erstmals Hautveränderungen an den Ohrläppchen entwickelt. Zwei Monate später folgte allgemeine Schwäche aufgrund eingeschränkter Nahrungsaufnahme durch orale Schleimhauterosionen. Unter Anwendung lokaler Antiseptika und Antimykotika sowie unter Einsatz systemischer Antibiotika konnte keine ausreichende und anhaltende Verbesserung der Symptome erzielt werden.

Die Vorstellung in unserer Ambulanz erfolgte aufgrund einer fortschreitenden Verschlechterung des Hautbefundes sowie des Allgemeinzustandes. Nach einer vorzeitigen Amnionruptur in der 30. Schwangerschaftswoche wurde der Junge 7 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin (33. Schwangerschaftswoche) spontan geboren, nach einer ansonsten unauffälligen Schwangerschaft. Es folgte eine prophylaktische Behandlung mit Ampicillin und Gentamicin über 7 Tage. Vorausgegangene Diarrhoen, andere Vorerkrankungen, eine Dauermedikation oder Allergien lagen nicht vor. Beide Eltern waren gesund, beim Onkel war eine atopische Dermatitis und allergische Rhinokonjunktivitis bekannt. Haustiere im Haushalt oder Auslandsreisen wurden ausgeschlossen. Die Mutter hatte sich vor der Schwangerschaft vegetarisch ernährt, jedoch zu Beginn der Schwangerschaft auf eine ausgewogene Ernährung mit Fleischverzehr umgestellt. Zum Zeitpunkt der Vorstellung wurde der Junge noch voll gestillt.

Klinisch zeigten sich an den Wangen und zervikal scharf begrenzte, blitzförmig konfigurierte, teils konfluierende Erytheme mit randbetonter, mittellamellärer Schuppung und weißlich-gelblicher Verkrustung (Abbildung 1a). Oberlippe und die Stirn waren nicht betroffen, während enoral kleine, punktförmige Erosionen am harten Gaumen sichtbar waren (Abbildung 1b). Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich keine weiteren pathologischen Befunde. Die Lymphknoten präaurikulär, retroaurikulär und zervikal waren nicht vergrößert und unauffällig palpabel. Die bisherige Entwicklung des Säuglings erschien altersgerecht.

In den Hautabstrichen konnten weder bakterielle noch mykologische Erreger nachgewiesen werden. Die klinisch-chemische Laboruntersuchung ergab einen stark erniedrigten Serum-Zinkspiegel von 0,11 mg/l (Referenzbereich: 0,70–1,10 mg/l). Alle anderen bestimmten Laborparameter (Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte, C-reaktives Protein und Differenzialblutbild) waren unauffällig.

Im Rahmen einer erweiterten Diagnostik lag der Serum-Zinkspiegel der Mutter mit 0,77 mg/l im Normbereich (Referenzbereich: 0,70–1,10 mg/l), ebenso wie der Zinkgehalt in der Muttermilch zu verschiedenen Zeitpunkten während der Stillzeit (1. Messung, Säuglingsalter 5,5 Monate: 354 µg/l, 2. Messung, Säuglingsalter 12 Monate: 288 µg/l; Referenzbereich: 170–3020 µg/l).

Eine Verbesserung des Hautzustandes konnte durch die einmal tägliche Anwendung Fusidinsäure-haltiger Externa erreicht werden, intensiviert nach einer Woche durch die überlappende Anwendung eines Glukokortikosteroid der Klasse 2 (Prednicarbat) für die Dauer von 2 Wochen in ausschleichender Dosierung (2 x täglich für 3 Tage, 1 x täglich für 5 Tage, jeden 2. Tag für 6 Tage). Nach der Diagnosestellung einer Zinkmangeldermatitis wurde eine orale Substitution mit elementarem Zink 5 mg einmal täglich begonnen.

Nach nur 2 Wochen oraler Zinksubstitution konnte ein Abblassen der Erytheme sowie ein deutlicher Rückgang der Schuppung und Krusten verzeichnet werden (Abbildung 2a,b). Bei fortgesetzter oraler Zinksubstitution gab es über einen Zeitraum von 7 Monaten keine Rückfälle.

Zink ist ein essentielles Spurenelement, das hauptsächlich in Meeresfrüchten, Fleischprodukten, Nüssen, Milch- und Getreideprodukten enthalten ist und in der Regel besser aus tierischen als aus pflanzlichen Nahrungsmitteln resorbiert wird.¹ Als elementarer Bestandteil einer großen Anzahl (> 300) von Enzymen – einschließlich Metalloenzymen (zum Beispiel Laktatdehydrogenase, alkalische Phosphatase), DNA- und RNA-Polymerasen sowie Transkriptionsfaktoren (Zinkfinger-Domäne) mit katalytischen, strukturellen und regulatorischen Funktionen – spielt Zink eine Schlüsselrolle während des Wachstums, der körperlichen Entwicklung und im Stoffwechsel.^{2, 3} Darüber hinaus trägt Zink durch die Stabilisierung von Zellbestandteilen und -membranen zur Erhaltung der Integrität von Zellen und Organen sowie des Immunsystems bei.⁴

Da der menschliche Körper kein langfristiges Speichersystem für Zink besitzt, ist die tägliche Zufuhr zinkhaltiger Nahrungsmittel für die Erhaltung der körperlichen und geistigen Gesundheit unerlässlich.

Das Säuglingsalter ist eine besonders vulnerable Phase. Mit fortschreitender Entwicklung aller Arten von Körperfunktionen, dem raschen Körperwachstum und erhöhten Bedarf an Zink muss die Zinkkonzentration durch eine angemessene externe Zufuhr aufrechterhalten werden. Normalerweise kann dieser Bedarf bis zu einem Alter von 6 Monaten vollständig durch die Muttermilch gedeckt werden. Es gibt jedoch mehrere Ursachen, die sowohl bei der Mutter als auch beim Kind zu einem kritisch niedrigen Zinkspiegel führen können. Eine Funktionsverlustmutation (H54R) im Zinktransporter ZnT-2 (SLC30A2) des Brustdrüsenepithels führt zu einer Reduktion der Zinksekretion in das tubuläre Lumen und folglich zu einem Rückgang der Zinkkonzentration in der Muttermilch. Vier Fallberichte bestätigen die Entwicklung eines transienten Zinkmangels bei ausschließlich gestillten Säuglingen von Müttern mit niedrigen Zinkkonzentrationen in der Muttermilch, jedoch normwertigen Serum-Zinkwerten. Eine mütterliche Zinksupplementierung kann diesen Zustand nicht korrigieren, was den genetischen Hintergrund dieser Störung bestätigt.^{5, 6}

Die Acrodermatitis enteropathica ist eine weitere genetische Erkrankung, die beim betroffenen Säugling selbst auftritt. Hervorgerufen durch eine Mutation im Zinktransporter-Gen SLC39A4 (solute carrier family 39 member A4) führt diese zu einer beeinträchtigten enteralen Zinkresorption. Im Jahr 1936 beschrieb T. Brandt erstmals diese sehr seltene, autosomal-rezessive Erkrankung des Säuglings mit einer globalen Inzidenzrate von 1 : 500 000 Neugeborenen. Durch die in der menschlichen Muttermilch enthaltenden Zink-bindenden Proteine wird die enterale Zinkaufnahme für das Kind erleichtert. Daher manifestiert sich die Erkrankung bei gestillten Säuglingen erst nach dem Abstillen, bei mit Säuglingsnahrung gefütterten Säuglingen schon früher.⁷

Neben erblichen Faktoren hat Frühgeburtlichkeit einen entscheidenden Einfluss auf den Zinkstatus des Neugeborenen. Frühgeborene haben eine negative Zinkbilanz, was hauptsächlich auf unzureichende Zinkreserven, eine geringe Aufnahme und einen hohen Bedarf während des schnellen Wachstums zurückzuführen ist.⁸ Wie im präsentierten Fall verdeutlicht, sind vollgestillte Frühgeborene dafür besonders anfällig, selbst bei einer normalen Zinkkonzentration in der Muttermilch und einer normalen intestinalen Resorption durch das Kind.

Für keine dieser Ursachen gibt es spezifische, klinische Symptome – eine Unterscheidung zwischen transientem, erworbenem Zinkmangel und erblicher Acrodermatitis enteropathica ist anhand des klinischen Bildes nicht möglich. Die folgenden Symptome in Kombination mit den klinischen Befunden können jedoch wegweisend für die Diagnose eines Zinkmangels sein.

Eines der frühesten Anzeichen des akuten Zinkmangels ist eine erhöhte Infektanfälligkeit aufgrund der Suppression verschiedener Akteure der zellvermittelten Immunität.⁹ Bei Kindern stehen insbesondere akute Diarrhoe und Atemwegsinfektionen in Verbindung mit einem niedrigeren Zinkstatus. Inzidenz und Schwere können durch eine angemessene Zinkzufuhr reduziert werden.¹⁰ Ein weiteres führendes Symptom ist eine Dermatitis mit perioralen und perianalen Erosionen, Skrotalekzemen, flachen Bläschen in den Beugefalten der Finger und Palmae sowie schubweise auftretenden, papulovesikulösen, scharf begrenzten Ekzemen.¹¹

Die Symptomtrias aus Dermatitis, Diarrhoe und Alopezie ist charakteristisch für einen chronischen Zinkmangel, jedoch nicht ausschlaggebend für das Kriterium der Chronizität. Chronische ekzematöse bis psoriasiforme Erytheme, typischerweise an den distalen Extremitäten und Körperöffnungen, prägen das Bild der Dermatitis. Weitere Symptome sind eine Wachstumsverzögerung, eine reduzierte geistige Leistungsfähigkeit, neurologische Symptome wie Reizbarkeit oder Photophobie sowie eine erhöhte Infektanfälligkeit.^{11, 12}

Der vorgestellte Patient wies keines der letztgenannten Symptome auf, jedoch eine langanhaltende Dermatitis, welche auf einen Zinkmangel zurückzuführen war, der sich vermutlich kurz nach der Geburt entwickelte. Wie bei vielen chronischen Krankheiten wurde eine Dauer von 6 Monaten erreicht, der Zinkmangel daher als chronisch klassifiziert.

Trotz der klinisch bedrohlichen Symptomatik kann die Zinkmangeldermatitis durch eine exogene Zinksupplementierung schnell und vollständig geheilt werden. Dosierung und Dauer der Zinksupplementierung hängen von der Ursache ab. Die vererbte Acrodermatitis enteropathica erfordert eine lebenslange, orale Zinksupplementierung. Beginnend mit 3 mg/kg Körpergewicht (KG)/Tag an elementarem Zink kann die Dosis im Laufe der Zeit je nach individuellem Bedarf angepasst werden. Bei erworbener, transienter Zinkmangeldermatitis sind niedrigere Dosen von 0,5–1 mg/kg KG/Tag an elementarem Zink ausreichend. Bei allen auf einen Zinkmangel zurückzuführenden Hautveränderungen kann durch die externe Zinksupplementierung mit einer schnellen klinischen Besserung innerhalb von Tagen gerechnet werden. Dahingegen steigt der Serum-Zinkspiegel nur langsam an. Während der Zinksupplementierung sollten der Serum-Zinkspiegel und zinkabhängige Enzyme, wie die alkalische Phosphatase, alle 3–6 Monate kontrolliert werden. Da Zink und Kupfer über einen gemeinsamen Kationentransporter resorbiert werden, kann eine Zinküberdosierung die Resorption von Kupfer, einem weiteren essenziellen Spurenelement, hemmen. Daher muss der Serum-Kupferspiegel während der lebenslangen Zinksupplementierung regelmäßig kontrolliert werden, um einen Kupfermangel zu vermeiden.¹³

Unter Berücksichtigung der bevorstehenden Einführung von Beikost und der Empfehlung zur ausgewogenen Ernährung für Mutter und Kind wurde trotz der ausgeprägten Befunde bei unserem Patienten keine allzu hohe Zinkdosis gewählt. Bei einem Körpergewicht von fast 7 kg entspricht die Dosis von 5 mg elementarem Zink pro Tag (circa 0,7 mg/kg KG) einer mittleren Substitutionsdosis für die transiente Zinkmangeldermatitis. Innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der oralen Zinksubstitution zeigte der Junge einen nahezu abgeheilten Hautbefund. Im Alter von 7 Monaten wurde mit der Einführung von Beikost (ausgewogene Vollkost mit Fleisch und Fisch) begonnen, ergänzt durch gelegentliches Stillen des nun Einjährigen. Angesichts des Anstiegs des Serum-Zinkspiegels auf 1,96 mg/l wurde die Zinksupplementierung eingestellt. Tägliche Schwankungen in der Serum-Zinkkonzentration, die Zinksupplementierung und/oder Nahrungsaufnahme kurz vor der Blutentnahme sowie individuelle Resorptions- und Verteilungsraten können den Serum-Zinkspiegel oberhalb des oberen Referenzwert erklären.¹⁴

Zusammenfassend ist der Zinkmangel im präsentierten Fall höchstwahrscheinlich auf die Frühgeburt und den damit verbundenen erhöhten Zinkbedarf bei schnellem Wachstum zurückzuführen. Ausblickend könnte eine routinemäßige Bestimmung des Serum-Zinkspiegels bei vollgestillten Frühgeborenen die rasche Diagnosestellung und angemessene Therapie eines Zinkmangels ermöglichen. Die Anwendung von lokalen Steroiden sowie lokalen und/oder systemischen Antibiotika und den damit verbundenen unerwünschten Wirkungen könnte vermieden werden.¹⁵

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