Prise en charge périopératoire des patients diabétiques

La prise en charge du patient diabétique en périopératoire nécessite de connaître le type de son diabète. Le patient présentant un diabète de type 1 ne doit jamais avoir de carence en insuline notamment basale au risque de voir survenir une acidocétose en quelques heures. Le diabétique de type 2 a des besoins en insuline augmentés en périopératoire liés à une insulinorésistance. Ces besoins le seront d’autant plus qu’il existe un déséquilibre préexistant qu’on doit évaluer par le dosage d’HbA1c. L’hospitalisation et particulièrement l’acte chirurgical et ses agressions associées induisent un état de stress responsable d’une hyperglycémie périopératoire, transitoire chez des patients non diabétiques antérieurement ou à l’origine d’un déséquilibre glycémique chez un diabétique connu. Le mécanisme est une insulinorésistance périphérique constituant un facteur pronostique indépendant de morbi-mortalité et dépendant du type de chirurgie, de l’agressivité du geste et de sa durée. L’hyperglycémie (> 1,80 g/L ou 10 mmol/L) en période périopératoire augmente la morbidité (en particulier les infections) et la mortalité. Sa prise en charge passe par la diminution de la glycémie. Ainsi en période périopératoire, un contrôle glycémique compris entre 0,90 et 1,80 g/L (5 à 10 mmol/L) permet d’éviter les hypoglycémies et de maintenir la glycémie en dessous de 1,80 g/L (10 mmol/L). Le contrôle de la glycémie doit débuter en préopératoire et se poursuivre les premiers jours postopératoires. Le patient porteur d’un diabète doit bénéficier d’une évaluation soigneuse des complications micro- et macrovasculaires comme la gastroparésie, les complications cardiovasculaires liées au diabète et la néphropathie diabétique. Les traitements antidiabétiques doivent faire l’objet d’une adaptation en préopératoire et leurs complications doivent être connues, notamment pour les nouvelles molécules. Quel que soit le type de diabète, l’apport d’insuline est assuré en peropératoire par de l’insuline IVSE relayée en postopératoire par de l’insuline SC selon le schéma basal bolus. Leur reprise nécessite une évaluation de la fonction rénale et l’équilibre glycémique postopératoire.

The management of diabetic patients during the perioperative period requires knowledge of their type of diabetes. Patients with type 1 diabetes must never be deprived of insulin, particularly basal insulin, as this could lead to ketoacidosis within a few hours. Type 2 diabetics have increased insulin requirements during the perioperative period, due to insulin resistance. These needs will be all the greater if there is a preexisting imbalance, which should be assessed by measuring HbA1c. Hospitalisation, and in particular surgery and its associated aggressions, induce a state of stress responsible for perioperative hyperglycaemia, which may be transient in previously non-diabetic patients, or the cause of glycaemic imbalance in known diabetics. The mechanism is peripheral insulin resistance, which is an independent prognostic factor for morbidity and mortality and depends on the type of surgery, the aggressiveness of the procedure and its duration. Hyperglycaemia (> 1.80 g/L or 10 mmol/L) in the perioperative period increases morbidity (particularly infections) and mortality. Its management involves reducing blood glucose levels. In the perioperative period, glycaemic control of between 0.90 and 1.80 g/L (5 to 10 mmol/L) helps to avoid hypoglycaemia and keep blood glucose levels below 1.80 g/L (10 mmol/L). Control of blood glucose levels should begin preoperatively and continue for the first few days postoperatively. Patients with diabetes should be carefully assessed for microvascular and macrovascular complications such as gastroparesis, diabetes-related cardiovascular complications and diabetic nephropathy. Anti-diabetic treatments must be adapted preoperatively, and their complications must be known, particularly in the case of new molecules. Whatever the type of diabetes, insulin is supplied intraoperatively by IVSE insulin, followed postoperatively by SC insulin according to the basal bolus regimen. Resumption of insulin therapy requires assessment of renal function and postoperative glycaemic control.