Erreur de dispensation à partir d’une armoire sécurisée informatisée : analyse systémique par la méthode ORION

Introduction

Dans le cadre d’une pénurie, 30 ampoules de vitamine B1 réservée à l’administration par voie intraveineuse ont été remplacée par 30 ampoules de vitamine B1 réservée à l’administration par voie intramusculaire dans une armoire sécurisée informatisée. En août 2024, une erreur de dispensation par la pharmacie a eu lieu pour le service de réanimation adultes : les 30 ampoules réservées à l’administration par voie intramusculaire ont été dispensées à la place des 30 ampoules réservée à l’administration par voie intraveineuse. Afin d’analyser cet incident et de prévenir tout nouveau dysfonctionnement, une analyse de risques a été menée.

Matériels & méthode

L’identification des causes à l’origine de cette erreur a été effectuée lors d’un comité de retour d’expérience par la méthode d’analyse systémique des événements indésirables ORION® qui se structure en six étapes : collecte des données liées à l’événement, reconstitution de la chronologie de l’événement, identification des écarts, recherche des causes, proposition d’actions correctives, élaboration du rapport.

Résultats & discussion

La chronologie des évènements a permis d’identifier 4 écarts et 4 facteurs contributifs et influents. Les 4 écarts identifiés sont (1) non mise à jour des stocks dans le logiciel de gestion lors de l’échange des ampoules dans l’armoire sécurisée, (2) vérification incomplète de la spécialité dispensée, (3) non-vérification par le service de réanimation de la spécialité, (4) non-vérification de la spécialité administrée par l’infirmier(e) et les 4 facteurs contributifs et influents sont (1) facteurs humains (non-communication à l’ensemble de l’équipe pharmaceutique du changement de référence), (2) facteurs techniques liés à l’armoire sécurisée (lecture tronquée de l’intitulé du médicament lors du prélèvement, absence du message d’alerte enregistré lié aux modalités de prélèvement), (3) facteurs organisationnels (non-utilisation du document relatif aux modifications de référencement des médicaments dans l’armoire sécurisée), (4) facteurs environnementaux (contexte de pénurie, contexte de vacances). Suite à cette analyse, des actions correctives pour la pharmacie ont été proposées : reformation sur l’armoire sécurisée, mise à jour des documents relatifs à la mise en stock ou au retrait de médicaments dans l’armoire sécurisée, diffusion par mail de tout ajout ou retrait de l’armoire. De même, les bonnes pratiques de dispensation ont été rappelées ainsi que l’importance d’une bonne communication notamment en cas de pénurie de médicaments.

Conclusion

Même si l’erreur de dispensation a été sans conséquence sur les patients, l’analyse de cette erreur a permis d’identifier des défaillances et d’apporter des actions correctives qui permettent de sécuriser le processus de dispensation d’un médicament à partir de l’armoire sécurisée.