法国的艾滋病毒、怀孕和母乳喂养新建议

Médecine et Maladies Infectieuses Formation Pub Date : 2025-02-01 DOI:10.1016/j.mmifmc.2025.01.016

L. Mandelbrot

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Aussi, le succès virologique supprime la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant, ce qui se résume par la formule indétectable = intransmissible (I=I).</div><div>Le premier volet des recommandations est de préparer les grossesses (consultations préconceptionnelles). Pour les femmes qui n'ont pas de séropositivité connue, le dépistage doit être prescrit à la première visite prénatale, et s'il n'a pas été réalisé, un rattrapage jusqu'au dernier moment, à savoir autour de l'accouchement.</div><div>Chez toute femme séronégative qui est exposée au VIH du fait de prises de risque chez elle ou chez un partenaire, il faut proposer une PrEP (prophylaxie préexposition), par une prise quotidienne de tenofovir/emtricitabine.</div><div>Le choix des médicaments antirétroviraux évolue régulièrement. Actuellement, le traitement recommandé de première intention est une trithérapie à base d'antiintégrase, dolutégravir ou raltégravir, une alternative étant l'utilisation d'un inhibiteur non-nucléosidique, la rilpivirine. Aucun des antirétroviraux actuellement disponibles n'est strictement contre-indiqué, mais plusieurs sont déconseillés, soit faute de données de tolérance périnatale, soit en raison d'un risque d'inefficacité du fait d'une baisse de leurs concentrations plasmatiques pendant la grossesse.</div><div>La grande nouveauté des recommandations est l'ouverture à l'allaitement maternel. Il est estimé que dans les conditions optimales, où la mère prend un traitement avec succès virologique, défini par une charge virale < 50 copies/mL pendant au moins six mois avant l'accouchement et tous les mois pendant toute la période d'allaitement, le risque de transmission du VIH par l'allaitement est probablement supprimé. De récentes données venues d'Afrique sont rassurantes, sans être définitives. Les experts français recommandent de poursuivre un traitement préventif (habituellement névirapine) chez le nourrisson jusqu'au sevrage. Cette prophylaxie constitue une deuxième ligne de prévention en cas de complication infectieuse de l'allaitement ou de relâchement dans la prise du traitement par la mère. Lorsque la charge virale maternelle n'est pas contrôlée, le risque de transmission du VIH est avéré, et l'allaitement reste contre-indiqué dans les situations où l'allaitement artificiel est disponible.</div><div>Les experts insistent sur l'importance de poursuivre la recherche et le suivi, en particulier concernant les risques de toxicité des antirétroviraux pour l'enfant exposé et la sécurité de l'allaitement. Une nouvelle cohorte mère-enfant, Viropreg, se met en place dans des centres référents, et l'observatoire Lactavih suivra tous les cas d'allaitement de mères vivant avec le VIH partout en France, notamment à Mayotte.</div></div>","PeriodicalId":100906,"journal":{"name":"Médecine et Maladies Infectieuses Formation","volume":"4 1","pages":"Page S7"},"PeriodicalIF":0.0000,"publicationDate":"2025-02-01","publicationTypes":"Journal Article","fieldsOfStudy":null,"isOpenAccess":false,"openAccessPdf":"","citationCount":"0","resultStr":"{\"title\":\"VIH, grossesse et allaitement: les nouvelles recommandations françaises\",\"authors\":\"L. 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Aussi, le succès virologique supprime la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant, ce qui se résume par la formule indétectable = intransmissible (I=I).</div><div>Le premier volet des recommandations est de préparer les grossesses (consultations préconceptionnelles). Pour les femmes qui n'ont pas de séropositivité connue, le dépistage doit être prescrit à la première visite prénatale, et s'il n'a pas été réalisé, un rattrapage jusqu'au dernier moment, à savoir autour de l'accouchement.</div><div>Chez toute femme séronégative qui est exposée au VIH du fait de prises de risque chez elle ou chez un partenaire, il faut proposer une PrEP (prophylaxie préexposition), par une prise quotidienne de tenofovir/emtricitabine.</div><div>Le choix des médicaments antirétroviraux évolue régulièrement. 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摘要

多科性建议怀孕了2024年发表在较大范围内为艾滋病毒感染者提供护理的主持下,最高权威的医疗机构、国家艾滋病理事会和全国艾滋病、病毒性肝炎等的研究和新出现的疾病(相关链接:以妇女为对象的一份背景文件建议的一部分。有充分的证据表明，适当的长期抗逆转录病毒治疗虽然不能治愈艾滋病毒感染，但可以维持检测不到的病毒载量（称为病毒学成功），从而达到正常的预期寿命。因此，病毒学上的成功消除了性传播和母婴传播，这可以概括为：不可检测=不可传播（I=I）。建议的第一部分是为怀孕做准备（产前咨询）。对于已知没有艾滋病毒阳性的妇女，应在第一次产前检查时规定检测，如果没有，则应在最后一刻，即分娩前后进行补充检查。任何艾滋病毒阴性的妇女，如果与自己或伴侣一起冒险而接触艾滋病毒，应提供每日服用替诺福韦/恩曲他滨的预防（接触前预防）。抗逆转录病毒药物的选择正在不断变化。目前推荐的一线治疗是基于抗整合酶的三联疗法，dolutegravir或lategravir，另一种选择是使用非核苷抑制剂利匹韦林。目前可用的抗逆转录病毒药物没有一种是严格禁忌症，但有几种不建议使用，要么是因为缺乏围产期耐受性数据，要么是因为怀孕期间血浆浓度下降可能导致无效。这些建议中最大的创新是对母乳喂养的开放。据估计，在最佳条件下，当母亲成功地接受病毒学治疗时，病毒载量是确定的。至少在产前6个月和整个母乳喂养期间的每个月50份/毫升，通过母乳喂养传播艾滋病毒的风险可能会降低。来自非洲的最新数据令人放心，但不是决定性的。法国专家建议对婴儿进行预防性治疗（通常是奈韦拉平），直到断奶。这种预防措施是在感染并发症或母亲放松治疗的情况下的第二线预防措施。在孕产妇病毒载量未得到控制的情况下，艾滋病毒传播的风险已得到证实，在有母乳喂养的情况下，母乳喂养仍然是禁忌的。专家们强调了进一步研究和监测的重要性，特别是关于抗逆转录病毒药物对接触儿童的毒性风险和母乳喂养的安全性。在转诊中心正在建立一个新的母婴队列Viropreg，拉克塔维观察站将监测法国各地，特别是马约特的所有艾滋病毒阳性母亲的母乳喂养病例。

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VIH, grossesse et allaitement: les nouvelles recommandations françaises

Des recommandations multidisciplinaires concernant la grossesse ont été publiées en 2024 dans le cadre plus large des soins pour les personnes vivant avec le VIH, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, le Conseil National du Sida et l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida, les Hépatites virales et les maladies émergentes (lien : Un document d'information destiné aux femmes concernées fait partie des recommandations.

Il est parfaitement démontré que la bonne prise d'un traitement antirétroviral au long cours permet, à défaut de guérir l'infection par le VIH, de maintenir une charge virale indétectable (appelé succès virologique) et ainsi d'obtenir une espérance de vie normale. Aussi, le succès virologique supprime la transmission sexuelle et la transmission mère-enfant, ce qui se résume par la formule indétectable = intransmissible (I=I).

Le premier volet des recommandations est de préparer les grossesses (consultations préconceptionnelles). Pour les femmes qui n'ont pas de séropositivité connue, le dépistage doit être prescrit à la première visite prénatale, et s'il n'a pas été réalisé, un rattrapage jusqu'au dernier moment, à savoir autour de l'accouchement.

Chez toute femme séronégative qui est exposée au VIH du fait de prises de risque chez elle ou chez un partenaire, il faut proposer une PrEP (prophylaxie préexposition), par une prise quotidienne de tenofovir/emtricitabine.

Le choix des médicaments antirétroviraux évolue régulièrement. Actuellement, le traitement recommandé de première intention est une trithérapie à base d'antiintégrase, dolutégravir ou raltégravir, une alternative étant l'utilisation d'un inhibiteur non-nucléosidique, la rilpivirine. Aucun des antirétroviraux actuellement disponibles n'est strictement contre-indiqué, mais plusieurs sont déconseillés, soit faute de données de tolérance périnatale, soit en raison d'un risque d'inefficacité du fait d'une baisse de leurs concentrations plasmatiques pendant la grossesse.

La grande nouveauté des recommandations est l'ouverture à l'allaitement maternel. Il est estimé que dans les conditions optimales, où la mère prend un traitement avec succès virologique, défini par une charge virale < 50 copies/mL pendant au moins six mois avant l'accouchement et tous les mois pendant toute la période d'allaitement, le risque de transmission du VIH par l'allaitement est probablement supprimé. De récentes données venues d'Afrique sont rassurantes, sans être définitives. Les experts français recommandent de poursuivre un traitement préventif (habituellement névirapine) chez le nourrisson jusqu'au sevrage. Cette prophylaxie constitue une deuxième ligne de prévention en cas de complication infectieuse de l'allaitement ou de relâchement dans la prise du traitement par la mère. Lorsque la charge virale maternelle n'est pas contrôlée, le risque de transmission du VIH est avéré, et l'allaitement reste contre-indiqué dans les situations où l'allaitement artificiel est disponible.

Les experts insistent sur l'importance de poursuivre la recherche et le suivi, en particulier concernant les risques de toxicité des antirétroviraux pour l'enfant exposé et la sécurité de l'allaitement. Une nouvelle cohorte mère-enfant, Viropreg, se met en place dans des centres référents, et l'observatoire Lactavih suivra tous les cas d'allaitement de mères vivant avec le VIH partout en France, notamment à Mayotte.

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