Prise en charge des bactériémies à Staphylococcus aureus - L'intérêt d'une plateforme adaptative internationale en réseau

Contexte

Les bactériémies à Staphylococcus aureus (BSA) sont fréquentes, avec une mortalité à 90 jours à 15-30 %. Leur incidence a doublé au cours de la dernière décennie, lui conférant un statut de maladie infectieuse émergente. S. aureus est la première bactérie impliquée dans les endocardites, les infections ostéoarticulaires, les infections de voies veineuses et les infections cutanées. C'est la bactériémie qui entraîne le plus grand nombre de décès chaque année en Europe.

Peu d’études permettent d'identifier le meilleur traitement, en l'absence grands essais randomisés contrôlés (ERC). Le traitement standard des BSA est une pénicilline anti-staphylococcique : (cl)oxacilline pour les S. aureus sensibles à la méticilline (SASM), et vancomycine ou daptomycine pour les S. aureus résistant à la méticilline (SARM), iv, pendant deux à six semaines.

Des données in vitro, pharmacocinétiques et observationnelles suggèrent que i) la pénicilline pourrait être supérieure à la (cl)oxacilline pour les S. aureus sensibles à la pénicilline (SASP); ii) la céfazoline a une efficacité comparable à celle à la (cl)oxacilline pour les SASM, avec une meilleure tolérance; iii) l'addition d'une bêtalactamine à la vancomycine ou la daptomycine accélèrerait la résolution des BSA pour les SARM; iv) l'addition de clindamycine diminuerait les lésions liées aux toxines; v) un relais oral précoce est non-inférieur au traitement iv de deux à six semaines. Des ERCs sont nécessaires pour établir l'efficacité et la tolérance de ces interventions.

Une plateforme internationale d'ERC pour les BSA. La plateforme S. aureus Network Adaptive Platform (SNAP) va conduire des ERCs intégrés, multi-factoriels, dans plusieurs continents, avec trois silos (SASP, SASM, SARM), et tester des interventions dans trois domaines (principal antibiotique, traitement adjuvant, relais oral). Le noyau du protocole s'applique à tous les domaines, pendant tout le projet, jusqu’à décembre 2025. Tous les patients avec plus d'une hémoculture positive à S. aureus sont éligibles. Le critère principal est la mortalité à J90. Chaque domaine comporte des critères supplémentaires d'inclusion et d’évaluation. Les ERCs seront conduits en ouverts. Le critère principal sera évalué par le comité d'adjudication en insu des bras de randomisation.

Perspectives

À l'inverse des ERCs classiques, SNAP permet l'analyse de multiples interventions et s'adapte aux résultats intermédiaires, en supprimant les interventions inefficaces, et en incorporant de nouvelles interventions selon l’état de l'art. Cette plateforme permettra d'identifier les meilleures interventions thérapeutiques pour les patients qui présentent une BSA. Notre participation à cette initiative internationale particulièrement prometteuse permettra aux experts français de contribuer au progrès médical pour cette maladie infectieuse émergente particulièrement grave, et de porter des projets nationaux diagnostiques et thérapeutiques au sein du consortium.