Konfokale Line-Field optische Kohärenztomographie in Lichen planopilaris und frontal fibrosierender Alopezie: eine Pilotstudie

Lichen planopilaris (LPP) und frontal fibrosierende Alopezie (FFA) nach Kossard sind häufige Ursachen von primärer vernarbender Alopezie bei Erwachsenen.¹ Lichen planopilaris betrifft etwas mehr Frauen als Männer und tritt hauptsächlich im Alter von 40 bis 60 Jahren auf.² Die Erkrankung kann die Haarfollikel der gesamten Kopfhaut, die Körperbehaarung und bei Männern auch den Bart betreffen.³

Trotz ihres sehr unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildes wird die FFA von vielen Autoren als Subtyp des LPP angesehen.^4-7 Während man ursprünglich glaubte, dass sie fast ausschließlich bei Frauen nach der Menopause auftritt, weiß man inzwischen, dass sie auch bei jüngeren Frauen und in bis zu 5% aller Fälle bei Männern, dann häufig in der Bartregion, vorkommt.⁵ Auf der Kopfhaut sind in der Regel die Haarfollikel der Stirn-Haar-Grenze betroffen, seltener auch die der Schläfenregion und des Haaransatzes am Hinterkopf mit zentripetaler Ausbreitung. Es können jedoch auch alle anderen Körperhaare betroffen sein. In 50–95% der Fälle sind auch die Augenbrauen betroffen. Häufig geht der Verlust der Augenbrauen dem Haarausfall an der Stirn-Haar-Grenze um mehrere Jahre voraus.^4-6

Bei LPP/FFA greifen T-Zellen die Stammzellen der Haarfollikel auf Höhe des Isthmus an, was zu einer Zerstörung der Follikel mit anschließender Vernarbung führt.⁸ Die Irreversibilität des Haarausfalls ist für die Patienten oft sehr belastend. Daher ist eine frühzeitige Diagnose von entscheidender Bedeutung, um den Beginn der Behandlung zu beschleunigen und ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.^{4, 9-11}

Der derzeitige diagnostische Standard beruht auf der dermatoskopischen Untersuchung der Kopfhaut (Trichoskopie), wobei sich ein perifollikuläres Erythem und eine follikuläre Hyperkeratose, auch als follikulärer Cast bezeichnet, zeigen.⁴ Weiterhin wird zur Diagnosesicherung oft eine Kopfhautbiopsie durchgeführt.^{4, 11, 12} Histologisch zeigt sich ein dichtes lymphozytäres Infiltrat um die infundibuläre- und Isthmusregion der Haarfollikel, eine lichenoide Interface-Dermatitis und eine perifollikuläre Fibrose.^13-15 Trichoskopie und histopathologische Untersuchungen von Kopfhautbiopsaten sind jedoch oft nicht in der Lage, LPP/FFA eindeutig von anderen Formen der narbigen Alopezie zu unterscheiden. Die Differenzierung zwischen narbiger Alopezie aufgrund von LPP und Lupus erythematodes (LE) kann besonders schwierig sein und ist oft nur bei Biopsien aus akut entzündeten Bereichen möglich. Hier sieht man bei LE typischerweise mehr Atrophie und weniger Interfacedermatitis, während LPP mehr Akanthose, mit der oben beschriebenen lichenoiden Infiltration, aufweist.¹⁶

Eine Kopfhautbiopsie wird häufig von Patienten abgelehnt, da sie invasiv ist und zu Blutungen, Infektionen und Narbenbildung führen kann. Dies erschwert potenziell die frühzeitige Diagnosestellung. Darüber hinaus ist es nicht möglich, Folgeuntersuchungen an exakt derselben Lokalisation durchzuführen. Dies kann die Beurteilung des Ansprechens auf topische und systemische Therapien sowie des zeitlichen Verlaufs der Erkrankung erschweren.^{11, 12} Mit nichtinvasiver Bildgebung kann der Entzündungsstatus ohne die oben genannten Risiken und Nachteile punktuell beurteilt werden. Dies wurde bereits in mehreren Studien unter Verwendung von KLM und OCT berichtet.^17-26 Die Diagnostik der vernarbenden Alopezie ist jedoch durch die begrenzte Eindringtiefe von bis zu 250 µm bei der KLM beziehungsweise durch die begrenzte optische Auflösung von bis zu 7,5 µm bei der OCT limitiert.^{17-20, 22, 27}

Die LC-OCT ist eine hochauflösende Bildgebungsmethode, die eine Darstellung der Haut auf Zellebene (Auflösung: 1–2 µm) mit einer Eindringtiefe von bis zu 500 µm ermöglicht. Während die LC-OCT-Bildgebung ihr Potenzial für die In-vivo-Diagnostik verschiedener Hauttumoren, ihre Subtypisierung und die Erforschung von Tumorrändern und Gewebedurchlässigkeit unter Beweis gestellt hat, zeigt sie auch vielversprechende Ergebnisse bei der nichtinvasiven Bildgebung entzündlicher Erkrankungen.^28-31 In einer neueren Arbeit von Kurzeja et al. wurde die LC-OCT-Bildgebung auch in sechs Fällen von narbiger Alopezie bei LPP beschrieben.²¹ Ziel dieser Pilotstudie war es daher, anhand vordefinierter LC-OCT-Kriterien charakteristische morphologische LC-OCT-Merkmale von LPP/FFA in einer Kohorte von 51 Patienten zu identifizieren.

Von den 51 eingeschlossenen Patienten erhielten 43 eine topische antiinflammatorische Therapie. Ein Patient erhielt zusätzlich systemische Kortikosteroide. Vier Patienten waren mindestens vier Wochen vor den Messungen therapie-naiv, von denen ein Patient im vergangenen Jahr systemische Kortikosteroide erhalten hatte. Vier Patienten waren komplett therapie-naiv.

Von den 26 LPP-Fällen waren zwölf histologisch bestätigt, von den 24 FFA-Fällen waren sieben histologisch bestätigt. Bei der Patientin mit LPP und FFA war die FFA histologisch bestätigt. Eine Übersicht mit allen demografischen Daten und Informationen der Patienten ist in der ergänzenden Online-Tabelle S1 zu finden. Der Vergleich der Häufigkeiten der zwölf Einzelkriterien zeigte keine signifikanten Unterschiede (p > 0,05) zwischen LPP (n = 26) und FFA (n = 24), mit Ausnahme der erweiterten Blutgefäße (p = 0,01125) (Tabelle 2). Innerhalb der Gesamtgruppe LPP/FFA (n = 51) zeigte der Vergleich der Läsion sowie der Übergangszone mit den gesunden Kontrollstellen auf der Kopfhaut der Patienten folgende Ergebnisse:

Da viele Autoren LPP und FFA - trotz ihres unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildes - aufgrund morphologischer und histopathologischer Ähnlichkeiten^4-7 als eine Entität betrachten, haben wir in einem ersten Schritt alle Merkmale in den LC-OCT-Bildern beider Gruppen, LPP versus FFA, miteinander verglichen. Mit Ausnahme des Kriteriums der erweiterten Blutgefäße wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt. Da dilatierte Gefäße insgesamt in nur 41,2% aller Fälle gefunden wurden, ist dieses Kriterium allein nicht zur Differenzialdiagnose von LPP und FFA geeignet.

Daher wurden in einem zweiten Schritt alle Patienten mit LPP und FFA als eine Kohorte (n = 51) betrachtet und innerhalb dieser die narbigen und entzündeten Areale mit den gesunden Haarfollikeln verglichen, um die relevanten Merkmale von LPP/FFA in der LC-OCT zu bestimmen.

In Anlehnung an die Histopathologie und den Pathomechanismus der LPP/FFA konnten die vier Kriterien dermale Sklerose, dermales perifollikuläres entzündliches Infiltrat, infundibuläre Hyperkeratose und Hypervaskularisation mit der LC-OCT mit einer großen Effektstärke in der Übergangszone im Vergleich zum gesunden Areal nachgewiesen werden und sind daher für die Diagnose der LPP/FFA besonders hilfreich.

In Übereinstimmung mit den pathogenetischen Prozessen der LPP/FFA sieht man die entsprechenden Korrelate in der optischen Biopsie mittels LC-OCT: die Vernarbung der Haarfollikel zeigt sich als dermale Sklerose sowie destruierte und untergegangene Haarfollikel. Die für LPP/FFA charakteristische lichenoide Interface-Dermatitis, die, wie die Sklerose, die Grenzen zwischen den Hautschichten verwischt, könnte eine wichtige Rolle für das Fehlen des Rimmings der dermalen Papillen spielen.

Das Hauptaugenmerk des Untersuchers sollte auf der Narben-Haar-Grenze (Übergangszone) liegen, da dort die wesentlichen entzündlichen Vorgänge ablaufen. Hier wurde bei allen Patienten eine dermale perifollikuläre Sklerose als Zeichen einer beginnenden Fibrose festgestellt und ist daher ein nützliches Hilfsmittel bei der Diagnose von narbiger Alopezie. Als Korrelat einer aktiven Entzündung um die Haarfollikel wurde bei 35,3% ein epidermales Infiltrat und bei 90,2% der Patienten ein dermales perifollikuläres Infiltrat festgestellt. Da die Stammzellen der Haare, die das Ziel der autoinflammatorischen Aktivität sind, in der Isthmusregion liegen, ist es nicht überraschend, dass das entzündliche Infiltrat in einem überwiegenden Teil der Bilder in der oberen und mittleren Dermis zu finden war.

Die Menge der aktuellen Entzündungszellen um die Haarfollikel kann eine Erhöhung oder Verringerung der Behandlungsintensität nach sich ziehen beziehungsweise zum Abbruch der Behandlung führen, sollte keine entzündliche Aktivität mehr sichtbar sein. Dieser sogenannte „Burnout“ der Erkrankung kann bei einigen Patienten nach unbestimmter Zeit eintreten.⁴ Bei den fünf Patienten, bei denen in den LC-OCT-Aufnahmen kein entzündliches Infiltrat sichtbar war, könnte ein solches Burnout-Stadium aufgrund der langen Krankheitsdauer dieser Patienten, die im Durchschnitt mehr als 10 Jahre betrug, vorhanden sein. Wenn die LC-OCT dieses Burnout-Stadium frühzeitig erkennen kann, bleiben den Patienten möglicherweise kostspielige entzündungshemmende Therapien erspart, die Nebenwirkungen wie Hautatrophie und psychische Belastung nach sich ziehen können.^{4, 10}

Die nicht-invasive Überwachung des Krankheitsverlaufs über die Zeit ist eine hervorragende Alternative zu den bestehenden Methoden. Die Dermatoskopie liefert nicht immer ein genaues Bild der entzündlichen Aktivität um die Haarfollikel, insbesondere in der Dermis, da klinische Korrelate der Entzündungsaktivität wie ein follikulärer Cast oder ein perifollikuläres Erythem nicht zwingend sichtbar sind.^{3, 15} Die Überwachung der Entzündungsaktivität der Haarfollikel mittels wiederholter Kopfhautbiopsien bei Nachuntersuchungen ist keine praktische Alternative und ermöglicht keine Überwachung desselben Bereichs über einen längeren Zeitraum.

Bei 60,8% aller Patienten zeigt sich als Pendant des follikulären Casts eine infundibuläre Hyperkeratose in der LC-OCT. Eine Hypervaskularisation, als weiteres Korrelat erhöhter Entzündungsaktivität, war bei 76,5% der Patienten vorhanden und entspricht dem dermatoskopischen Korrelat des perifollikulären Erythems. Erweiterte Blutgefäße können ebenfalls auf eine entzündliche Aktivität hinweisen und waren bei 41,2% der Patienten sichtbar.

Es ist zu beachten, dass 43 Patienten zum Zeitpunkt der Messung eine entzündungshemmende Therapie erhielten, was das Vorhandensein und die Sichtbarkeit der untersuchten Kriterien beeinflussen kann. Da das Auftreten von Teleangiektasien eine häufige Nebenwirkung von topischen Steroiden ist,³⁷ könnte ein Teil der Gefäßerweiterung und Hypervaskularisation bei unseren Patienten durch eine frühere oder noch andauernde Anwendung von topischen Kortikosteroiden verursacht sein. Weitere Studien sind erforderlich, um die LC-OCT-Merkmale der LPP/FFA im Zusammenhang mit entzündungshemmenden Therapien zu untersuchen. Ein weiterer limitierender Faktor liegt in der unterschiedlichen Erkrankungsdauer der Patienten.

Das Vorhandensein von Melanophagen und epidermaler Pigmentinkontinenz wurde nur bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten festgestellt und ist daher statistisch nicht signifikant. Melanophagen können aufgrund der schwierigen Differenzierung zu anderen Entzündungszellen in der LC-OCT leicht übersehen werden. Bei allen Patienten wurden auch klinisch und dermatoskopisch nicht erkrankte Haarfollikel untersucht. Bei 50 (98,0%) dieser Patienten lagen die oben genannten Kriterien nicht vor.

Die Tatsache, dass bei einem Patienten die Kriterien der dermalen Sklerose, des dermalen perifollikulären Infiltrats, der Hypervaskularisation, der erweiterten Blutgefäße und der infundibulären Hyperkeratose in den vermeintlich gesunden Haarfollikeln nachgewiesen werden konnten, könnte auf eine entzündliche Aktivität zurückzuführen sein, die klinisch oder dermatoskopisch noch nicht sichtbar, aber bereits in der Tiefe der Kopfhaut, vorhanden war.

Da die LC-OCT eine höhere Auflösung als die OCT und eine höhere Eindringtiefe als die KLM hat, kann sie die Vorteile der beiden anderen Methoden kombinieren. Insbesondere das Vorhandensein eines entzündlichen Infiltrats in der Dermis, das mit der LC-OCT nachgewiesen werden kann, ist für die Diagnose und Bewertung der Krankheitsaktivität bei LPP/FFA von entscheidender Bedeutung und bietet somit einen Vorteil gegenüber den anderen beiden Methoden. Ein weiterer Vorteil der LC-OCT ist die Möglichkeit, Bilder im horizontalen, vertikalen (Histologie-ähnlichen) und 3D-Block-Modus aufzunehmen, was eine umfassende Beurteilung ermöglicht.

Die LC-OCT ermöglicht eine dermatoskopische Ko-Lokalisation in Echtzeit und erleichtert somit die Handhabung während der Untersuchung und die Auswertung im Anschluss an die Bildgebung. Obwohl die LC-OCT eine sehr hohe Auflösung mit einer hohen Eindringtiefe von 500 µm kombiniert, ist die begrenzte Eindringtiefe immer noch die größte Limitation des Geräts. Da die entzündlichen Prozesse auf der Ebene der Stammzellregion des Haarfollikels tiefer als 500 µm in der Haut liegen können, kann diese Schlüsselstelle nur begrenzt beurteilt werden.

Wir danken der Firma DAMAE Medical für die Bereitstellung des LC-OCT-Gerätes an der Klinik für Dermatologie und Allergologie des Universitätsklinikums der LMU für Studienzwecke.

Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

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