Klinische Präsentation und Komplikationen des Lichen sclerosus: Eine systematische Übersicht

Der Lichen sclerosus (LS) ist eine chronisch entzündliche Dermatose, die am häufigsten durch glänzende weiße Plaques und Pruritus gekennzeichnet ist.¹ Wenn er die männlichen Genitalien betrifft, wird er auch als Balanitis xerotica obliterans (BXO) bezeichnet. Zwar wurden autoimmune, hormonelle, infektiöse und genetische Ursachen für LS vermutet, doch letztendlich ist die Ursache dieser Erkrankung unbekannt.² LS tritt in der Regel anogenital auf, obwohl bei 6% bis 20% der Patienten eine extragenitale Lokalisation beobachtet wird.^{1, 3} Die Prävalenz von LS ist bei Frauen in der Regel höher als bei Männern und bei Erwachsenen höher als bei Kindern.¹

Die klinischen Merkmale im Zusammenhang mit LS sind unterschiedlich, wobei weiße Plaques das häufigste Erscheinungsbild darstellen. Während Pruritus und Dyspareunie meist bei Frauen beobachtet werden, können Männer mit einer Phimose, die zu Erektionsstörungen und Schmerzen führt, konfrontiert werden. Der LS kann dramatische Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität haben, insbesondere wenn die Genitalien betroffen sind, was bis zum Abbruch intimer Beziehungen führen kann.^{4, 5} Da eine verspätete Diagnose zu schlechteren Ergebnissen, wie der Bildung von Neoplasmen, Veränderungen und Deformationen der umgebenden Haut oder Schleimhaut und urogenitalen Problemen, führen kann, ist es von entscheidender Bedeutung, dass Ärzte mit der Vielfalt der möglichen Manifestationen dieser Erkrankung vertraut sind.^6-9 Darüber hinaus wird LS häufig fehldiagnostiziert. Bei Kindern kann LS fälschlicherweise als Zustand nach Kindesmisshandlung interpretiert werden, und Gynäkologen diagnostizieren LS manchmal fälschlicherweise als Herpes, Allergie oder Candidiasis.^10-14 Dies führt zu durchschnittlichen Verzögerungen bei der Diagnosestellung von über 20 Monaten bei weiblichen Kindern und zwei Monaten bei männlichen Kindern, während die Verzögerungen bei Erwachsenen bis zu fünf Jahre betragen können.^{1, 15}

In Anbetracht der mannigfaltigen klinischen Charakteristika und Komplikationen, die mit dem LS assoziiert werden, wurde eine systematische Evaluierung durchgeführt, um die geschlechtsspezifischen klinischen Manifestationen dieser Dermatose sowie die mit der Erkrankung einhergehenden Komplikationen zu erfassen. Ziel dieser Untersuchung war es, den Ärzten eine Übersicht über diese Erkrankung zu vermitteln, um eine frühzeitige Diagnose und adäquate Therapie zu ermöglichen.

Diese systematische Übersicht fasst die klinischen Merkmale und Komplikationen des LS zusammen, indem Daten von 14.053 Patienten aus 911 Studien analysiert werden, sowie eine Untergruppenanalyse nach Geschlecht, die in Bezug auf die Lokalisation der Läsion, das klinische Erscheinungsbild und den Komplikationssubtyp durchgeführt wird.

In Bezug auf die Lokalisation deutet unsere Studie darauf hin, dass die Mehrheit der LS-Fälle bei beiden Geschlechtern die anogenitale Region betrifft (84% bei Frauen, 99% bei Männern), was mit der aktuellen Literatur übereinstimmt, die darauf hindeutet, dass diese Region in der Mehrheit (85 bis 98%) der LS-Fälle betroffen ist.¹⁷ Diskrepanzen zwischen unseren Zahlen und den in der Literatur angegebenen Zahlen können auf eine Verzerrung bei der Veröffentlichung zurückzuführen sein, bei der gut verstandene oder dokumentierte Phänomene weniger wahrscheinlich veröffentlicht werden, wie z. B. ein LS, der die Genitalregion bei beiden Geschlechtern betrifft. Unabhängig davon ist die Präferenz von LS-Läsionen für den anogenitalen Bereich weiterhin kaum verstanden. Ein vollständiges Verständnis der Gründe für diese Präferenz könnte möglicherweise die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten verbessern und damit das Fortschreiten der Krankheit früher aufhalten und LS-assoziierte Komplikationen verhindern.

Die klinischen Merkmale, die bei LS-Patienten beobachtet wurden, verdeutlichen die komplexe Ausprägung dieser Erkrankung. Unsere Untersuchung ergab, dass der Verlust der normalen Architektur das am häufigsten auftretende klinische Merkmal bei Männern ist (34%), während Pigmentveränderungen am häufigsten bei Frauen auftraten (21%), gefolgt von Pruritus (18%) und Verlust der normalen Architektur (14%). Dies steht im Einklang mit der Literatur, die zeigt, dass architektonische Veränderungen wie eine Klitoris-Phimose, Labialresorption und -adhäsionen bei unbehandeltem oder unzureichend behandeltem LS häufig beobachtet wurden.¹⁸ Darüber hinaus ergab unsere Analyse, dass Pigmentveränderungen (21% bei Frauen, 15% bei Männern) und Pruritus (18% bei Frauen, 10% bei Männern) ebenfalls signifikante klinische Merkmale im Zusammenhang mit LS sind, von denen angenommen wird, dass sie früher im Krankheitsverlauf auftreten. In Fällen, in denen Pigmentveränderungen ohne andere klinische Veränderungen auftreten, ist es wichtig, dass Ärzte aufmerksam und in der Lage sind, LS von hypopigmentären Störungen wie bei einer Vitiligo zu unterscheiden. Insbesondere kann ein LS von einer Vitiligo anhand von Texturveränderungen unterschieden werden, wobei der LS typischerweise mit porzellanartigen sklerotischen Flecken auftritt, während eine Vitiligo keine Texturveränderungen hervorruft.¹⁹ Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung, in der die Überschneidungen und klinischen Merkmale von LS und Vitiligo der Vulva untersucht wurden, bestätigte die Annahme, dass bei Patientinnen mit einer potenziellen Vitiligo der Vulva das Vorhandensein von Fissuren, Texturveränderungen (Atrophie und Fältelung, Lichenifikation, Hyperkeratose), Erosionen und Purpura sowie Ekchymosen den Arzt dazu veranlassen sollte, an einen LS der Vulva zu denken.²⁰ Interessanterweise haben neuere Studien begonnen, mögliche pathophysiologische Gründe für die unterschiedlichen Erscheinungsformen von LS bei Personen unterschiedlichen Geschlechts und bei Personen desselben Geschlechts zu klären. In einer Studie wurden Unterschiede im Mikrobiom der Harnwege von Männern mit LS-induzierter Harnröhrenstriktur im Vergleich zu denen festgestellt, die keine Striktur entwickelten, die möglicherweise eine Rolle bei der LS-Pathogenese spielen. Andere Studien haben darauf hingewiesen, dass ein enger Kontakt zwischen Urin und anfälligem Penisepithel aufgrund von Okklusion zu LS bei Männern führen kann.^{21, 22}. Bei Frauen ergab eine Untersuchung der kutanen Hormon- und Mikrobiom-Landschaften bei LS-Patientinnen, dass Veränderungen in einer der beiden Landschaften mit LS der Vulva bei postmenopausalen Frauen in Verbindung gebracht werden können. Wobei bemerkenswert ist, dass die kutanen Östrogen- und Testosteron-Werte bei LS-Patientinnen niedriger waren als bei Kontrollpersonen, während die Progesteron-Werte höher waren.²³

Neben der detaillierten Betrachtung der klinischen Charakteristika ist es von essenzieller Bedeutung, die mit LS assoziierten Komplikationen zu erfassen. Denn dies dient der Betonung der Relevanz einer adäquaten Behandlung von LS sowie der Gewährleistung einer angemessenen Nachsorge. Laut unserer Übersicht sind urogenitale Probleme die häufigste klinische Komplikation von LS, die in der Literatur erwähnt wird, und betreffen 69% der Frauen und 77% der Männer. Diese Probleme sind höchstwahrscheinlich sekundär zu den architektonischen Veränderungen, die durch LS verursacht werden, wo Adhäsionen den Urinfluss durch die Harnröhre behindern und den penetrativen Geschlechtsverkehr schmerzhaft gestalten können. Eine biopsychosoziale Studie hat ergeben, dass 75% der Frauen mit einem die Vulva betreffenden LS unter sexuellen Problemen litten, während 68% in Bezug auf die sexuelle Funktion und sexuelle Probleme erheblich beeinträchtigt waren und somit die Kriterien für eine sexuelle Dysfunktion erfüllten.²⁴ Zwei weitere Studien ergaben, dass 60% der Frauen und 82% der Männer mit LS an sexuellen Funktionsstörungen litten, was die massiven Auswirkungen von LS auf die Lebensqualität beider Geschlechter unterstreicht.^{25, 26} In einer aktuellen, systematischen Überprüfung der Auswirkungen von LS auf die sexuelle Gesundheit von Patientinnen wurde zudem festgestellt, in welchem Umfang die Lebensqualität dieser Patientinnen beeinträchtigt ist. Dabei wurden Probleme im Zusammenhang mit der sexuellen Funktionsfähigkeit am häufigsten beobachtet.²⁷ Insgesamt würden Patienten wahrscheinlich von einer multidisziplinären Betreuung durch Gynäkologen, Urologen und Dermatologen profitieren, die dazu beiträgt, LS in einem früheren Stadium zu diagnostizieren und eine optimierte, effektive Behandlung zu ermöglichen.

Neben urogenitalen Problemen waren Neoplasien eine weitere häufig festgestellte LS-Komplikation. Sowohl bei Männern als auch bei Frauen ist das Plattenepithelkarzinom die häufigste Art von Neoplasien, die in von LS betroffenem Gewebe auftritt, was zu 28% der in der Literatur genannten LS-induzierten Komplikationen bei Frauen und 20% bei Männern führt. Andere Neoplasmen, wie Melanome und Basalzellkarzinome, traten viel seltener auf und wurden wahrscheinlich nicht durch die zugrunde liegende LS-Erkrankung verursacht, sondern treten nur zur gleichen Zeit auf. Wichtig ist, dass in mehreren Studien der Zusammenhang zwischen LS und SCC festgestellt wurde. Dabei stellten einige ein Risiko von 5 bis 61% für die Entwicklung von LS zu SCC bei Patienten mit langjähriger Erkrankung und andere eine Progressionsrate von 2 bis 5% über die gesamte Lebenszeit fest.^{28, 29} Es konnte beobachtet werden, dass eine unkontrollierte Entzündung neben anderen Merkmalen ein Vorläufer von SCC ist. Dies lässt den Schluss zu, dass ein unbehandelter LS das Risiko für die Entwicklung von SCC erhöhen kann.³⁰ Insgesamt unterstreichen diese Merkmale die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und einer angemessenen Behandlung von LS bei beiden Geschlechtern mit dem Ziel, nicht nur die Symptome zu kontrollieren, sondern auch die Bildung von SCC zu verhindern. Eine aktuelle systematische Überprüfung, in der die Entwicklung von Vulvakarzinomen bei LS-Patientinnen untersucht wurde, ergab, dass eine hochwirksame topische Glukokortikosteroid-Behandlung das Risiko für Vulvakarzinome und vulväre intraepitheliale Neoplasien wirksam senken kann, was die Bedeutung einer angemessenen und wirksamen Behandlung unterstreicht.³¹ Darüber hinaus können architektonische Veränderungen ohne Symptome auftreten, was den Stellenwert einer hohen Verdachtsquote betont, wenn Patientinnen Bedenken hinsichtlich anatomischer Veränderungen in ihrer Genitalregion äußern.

Eine aktuell durchgeführte Studie zur Langzeitbehandlung von LS bei Erwachsenen mit topisch applizierten Glukokortikosteroiden zeigte, dass das Risiko einer vulvären Plattenepithel-Neoplasie bei Patienten, die die Behandlung einhielten und eine normale Hautfarbe und -struktur behielten, signifikant reduziert war. Während bei Patienten, die die Behandlung nur bei Bedarf zur Symptomkontrolle anwendeten, ihr Krebsrisiko nicht senkten und gelegentlich eine vulväre Plattenepithelneoplasie entwickelten.³² Insgesamt unterstreichen diese Merkmale die Relevanz einer frühzeitigen Diagnose und einer angemessenen Behandlung des LS bei beiden Geschlechtern, mit dem Ziel, nicht nur die Symptome zu kontrollieren, sondern auch die Bildung eines Plattenepithelkarzinoms möglichst zu verhindern.

Unsere Untersuchung liefert zwar wertvolle Erkenntnisse, weist jedoch auch einige Einschränkungen auf. Erstens haben wir die Heterogenität des allgemeinen Gesundheitszustands, der Krankengeschichte, einschließlich der Dauer des LS, der Begleiterkrankungen und der sozioökonomischen Faktoren eines bestimmten Patienten nicht berücksichtigt. Darüber hinaus wurde die Familienanamnese nicht berücksichtigt, obwohl der LS eine Autoimmunerkrankung mit einer potenziellen genetischen Komponente ist.³³ Des Weiteren konnten wir behandlungsbedingte Komplikationen nicht von krankheitsbedingten Komplikationen trennen, sodass diese zusammen in einer Kategorie erfasst wurden. Auch stellt das Veröffentlichungsbias eine weitere wahrscheinliche Einschränkung unserer Überprüfung dar. Obwohl LS und die damit verbundenen Komplikationen eine wichtige Rolle für den psychischen Zustand eines Menschen spielen, haben wir dies in unserer Überprüfung nicht untersucht. Darüber hinaus könnte unsere Entscheidung, unsere Suchstrategie breit zu halten, indem wir nur den Begriff Lichen sclerosus einbezogen haben, unsere Ergebnisse verzerrt haben, da möglicherweise bestimmte Studien aufgrund der Nichtberücksichtigung alternativer Schreibweisen (z. B. Lichen sclerosus) und Namen (z. B. Balanitis xerotica obliterans) übersehen wurden. Die Auslassung von Balanitis xerotica obliterans als Suchbegriff hat möglicherweise das Verhältnis von Frauen zu Männern in unserer Studie verzerrt. Schließlich konnten wir aufgrund der umfangreichen Datenmenge, die uns zur Verfügung stand, keine Subgruppenanalyse der klinischen Merkmale und Komplikationen nach Alter durchführen, wovon zukünftige Studien profitieren würden. Trotz dieser Einschränkungen weist diese Übersicht mehrere Stärken auf, darunter ihre Größe, die Einbeziehung seltener, aber dennoch wichtiger klinischer Merkmale und Komplikationen sowie die Diskussion über die Bedeutung weiterer Forschung zur Pathophysiologie des LS.

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