Arrêt ou poursuite des inhibiteurs du système rénine-angiotensine avant une chirurgie non cardiaque : résultats de l’essai STOP-or-NOT

De nombreux patients subissant une chirurgie majeure ont des antécédents médicaux d’hypertension, de diabète et/ou d’insuffisance cardiaque. Souvent, ces affections impliquent l’utilisation chronique d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine (iSRA), incluant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA). Des études observationnelles ont suggéré que la poursuite des iSRA avant une chirurgie non cardiaque majeure pourrait augmenter le risque d’hypotension peropératoire, ce qui pourrait entraîner des complications postopératoires telles qu’une insuffisance rénale aiguë, un infarctus du myocarde (IM) ou un accident vasculaire cérébral (AVC). Cependant, des recommandations fermes sur la gestion des RASi avant une intervention chirurgicale manquent en raison de l’absence de preuves solides, principalement limitées aux données d’études observationnelles. L’essai STOP-OR-NOT était un essai randomisé multicentrique à grande échelle conçu pour répondre à la question de savoir si les iSRA chroniques devaient être poursuivis ou arrêtés avant une chirurgie non cardiaque majeure. Les résultats de l’essai montrent qu’il n’y a pas de différence dans le critère principal d’évaluation, à savoir la mortalité toutes causes confondues et les complications postopératoires majeures dans les 28 jours suivant la chirurgie entre les groupes ayant poursuivi ou interrompu le traitement, avec un taux de décès et de complications majeures postopératoires de 22 % dans les deux groupes. Les patients du groupe de poursuite du traitement ont présenté une incidence plus élevée d’hypotension peropératoire (54 % contre 41 % dans le groupe ayant interrompu le traitement). Cependant, la durée de la pression artérielle moyenne inférieure à 60 mmHg était seulement légèrement plus élevée dans le groupe de poursuite du traitement, avec une différence absolue moyenne de 3,7 minutes (IC 95 % : 1,4–6,0). Les résultats de l’essai STOP-or-NOT suggèrent que la poursuite des iSRA est une option sûre pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque majeure, sous réserve d’une attention particulière à la correction rapide du risque d’hypotension artérielle peropératoire.

Many patients undergoing major surgery have a medical history of hypertension, diabetes and/or heart failure. Often, these conditions involve chronic use of an inhibitor of the renin-angiotensin system (iSRA), including angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptor blockers (ARBs). Observational studies have suggested that continuation of ARBs prior to major non-cardiac surgery may increase the risk of intraoperative hypotension, which could lead to postoperative complications such as acute renal failure, myocardial infarction (MI) or cerebrovascular accident (CVA). However, firm recommendations on the management of RASi prior to surgery are lacking due to the absence of solid evidence, mainly limited to data from observational studies. The STOP-OR-NOT trial was a large-scale multicenter randomized trial designed to answer the question of whether chronic iSRA should be continued or stopped before major non-cardiac surgery. The trial results showed that there was no difference in the primary endpoint of all-cause mortality and major postoperative complications within 28 days of surgery between the treatment continuation and discontinuation groups, with a rate of death and major postoperative complications of 22% in both groups. Patients in the continuation group had a higher incidence of intraoperative hypotension (54% vs. 41% in the discontinuation group). However, the duration of mean arterial pressure below 60 mmHg was only slightly higher in the treatment continuation group, with a mean absolute difference of 3.7 minutes (95% CI: 1.4–6.0). The results of the STOP-or-NOT trial suggest that continuing iSRA is a safe option for patients undergoing major non-cardiac surgery, provided that particular attention is paid to the rapid correction of the risk of peroperative arterial hypotension.