La fraction d’excrétion de l’acide urique influence la réponse à l’allopurinol mais pas celle du febuxostat

Introduction

Les variables clinicobiologiques connues pour influencer la réponse à l’allopurinol chez les patients goutteux sont l’indice de masse corporelle (IMC), la fonction rénale et les valeurs d’uricémie pré-thérapeutiques.

L’élimination rénale de l’oxypurinol, le métabolite actif de l’allopurinol, étant similaire à celle de l’acide urique, nous avons émis l’hypothèse que la fraction d’excrétion de l’acide urique (FEUA) pourrait être aussi un facteur influençant la réponse à l’allopurinol, mais pas celle du febuxostat car celui-ci n’est pas éliminé par voie rénale.

Patients et méthodes

Les données proviennent de patients goutteux récemment diagnostiqués (critères ACR/Eular 2015) dans un centre dédié à la goutte au Vietnam. Allopurinol et fébuxostat ont été débutés selon une stratégie T2T (titration et cible d’uricémie inférieure à 360 microM). Une chromatographie liquide haute performance a été utilisée pour mesurer les taux d’oxypurinol plasmatiques dans un sous-groupe de patients. L’interaction entre une FEUA supérieure ou inférieure à 5,5 % et la réponse à 6 mois de traitement par allopurinol ou fébuxostat a été évaluée après ajustement sur l’IMC, la fonction rénale (DFG) et l’uricémie pré-thérapeutique. Un modèle de régression linéaire multiple a été utilisé pour évaluer la corrélation entre la FEUA et les niveaux d’oxypurinol.

Résultats

Les données proviennent de 1465 patients vus entre mars 2017 et juin 2023. Parmi eux, 1210 patients ont reçu de l’allopurinol (âge 45 [38 ; 54] ans) et 255 ont reçu du fébuxostat (âge 55 [46 ; 65] ans). La FEUA était légèrement plus élevée chez les patients recevant du fébuxostat par comparaison à ceux recevant de l’allopurinol : 4,4 [0,03 ; 0,06] % et 3,9 [0,03 ; 0,05] %, respectivement (p < 0,001). La variation d’uricémie (microM) obtenue pour chaque augmentation de 100 mg de la dose d’allopurinol chez les patients avec une FEUA ≤ 5,5 % ou une FEUA > 5,5 % était respectivement de –47,87 (–49,76 ; –45,99) et –43,28 (–47,43 ; –39,12) (p = 0,03, ajustement sur l’IMC, le DFG et l’uricémie pré-traitement). Cette différence s’explique sans doute par des taux plus élevés d’oxypurinol chez les patients ayant une FEUA basse. En effet, nous avons observé une association significative entre les taux d’oxypurinol (n = 181 patients) et la FEUA (p = 0,03, après ajustement sur l’IMC, le DFG et l’uricémie pré-traitement). Comme attendu, nous n’avons pas retrouvé d’interaction entre la réponse au febuxostat et la FEUA (p = 0,98).

Conclusion

Contrairement au fébuxostat qui est un inhibiteur non purinique de la xanthine oxidase, l’allopurinol est plus efficace chez les patients ayant une FEUA faible, très vraisemblablement en raison d’une réduction de l’excrétion rénale de l’oxypurinol.