Problématiques actuelles et perspectives du ganglion sentinelle dans le mélanome, à l’ère de la non-réalisation systématique de celui-ci : une étude multicentrique à partir de la base de données RICMEL

Introduction

Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires et a fortiori les anti-PD1 sont désormais la première ligne de traitement des mélanomes métastatiques, que ce soit en phase adjuvante ou curative. Ces traitements sont introduits de plus en plus tôt dans l’histoire de la maladie. Le pembrolizumab peut donc être introduit dans le mélanome malin dès les stades IIb/IIc, après exérèse chirurgicale complète, pour limiter le risque de récidive de la maladie. Un an après ce changement majeur dans l’arsenal thérapeutique, nous nous posons la question de l’impact de ce début précoce de l’immunothérapie sur la réalisation de la technique du ganglion sentinelle (GS) et sur la stadification globale du mélanome, dans un contexte dynamique où le GS paraît désormais dépassé.

Matériel et méthodes

Nous avons conduit une cohorte rétrospective incluant 1167 mélanomes de novo de stade IIb/IIc et III de 2021 à 2023 inclus. L’incidence des mélanomes de novo IIb/IIc et III entre 2021, 2022 et 2023 a été comparée, tout comme l’incidence des stades III comparativement au nombre de GS réalisé. Les données ont été extraites de la base de données française, multicentrique du mélanome : RICMEL.

Résultats

L’incidence du GS avant et après l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du pembrolizumab dans les stades IIb/IIc a diminué de manière significative passant de 57,6 % à 37,8 % (p < 0,0001). De même, la répartition des stades IIb/IIc et III a changé de manière significative. Nous avons modélisé la courbe théorique de l’incidence des stades III s’il n’y avait pas eu l’AMM (« time to trend ») et elle diffère significativement de celle observée (p < 0,0001) montrant que ce changement thérapeutique a aussi modifié notre manière de classer les mélanomes IIb/IIc/III.

Discussion

L’avènement des scores pronostiques ou du traitement néoadjuvant pourrait suggérer l’abandon du GS. Pour autant, la diminution de la réalisation de celui-ci, secondairement à l’introduction plus précoce de l’immunothérapie peut entraîner une mauvaise stadification du mélanome.

Conclusion

La non-réalisation du GS a brouillé la classification TNM des mélanomes, rendant impossible de savoir si le traitement administré est adjuvant ou néoadjuvant. Des études sur l’impact à long terme de ce biais de classification devront être réalisées. En l’absence de données suffisantes sur les outils en cours de développement permettant de prédire le risque de récurrence, et malgré la perte d’intérêt du GS dans de nouvelles indications thérapeutiques, il nous paraît toujours intéressant puisqu’il permet une meilleure stadification du mélanome et donc l’accès à la thérapie ciblée dans les mélanomes BRAF muté si le stade III est confirmé.