Epidemiologischer Überblick mukokutaner Pilzinfektionen in München

In der klinischen Praxis ist es wichtig, über aktuelle epidemiologische Kenntnisse zur lokalen Prävalenz von mukokutanen Pilzinfektionen zu verfügen. Das vorherrschende Spektrum der Erreger verändert sich ständig, selbst innerhalb desselben Landes. In Deutschland konnte im 20. Jahrhundert ein Anstieg von T. rubrum beobachtet werden, während M. audouinii und E. floccosum seltene Erreger wurden.¹⁰ In einer kürzlich durchgeführten multizentrischen Studie war der häufigste Dermatophyt T. rubrum (78,6%), gefolgt von T. interdigitale (14,3%), T. benhamiae (3,2%), T. mentagrophytes (2,1%) und M. canis (1,7%).¹¹ In unserer Studie wurden T. interdigitale und T. mentagrophytes zusammen erfasst und T. rubrum, T. mentagrophytes, T. benhamiae und M. canis waren die verursachenden Erreger in 26,72%, 4,23%, 0,30% beziehungsweise 2,05% aller Pilznachweise.

Unsere Studie bestätigt auch, dass der geografische Standort das Spektrum der bei der Bevölkerung nachgewiesenen Pilzerreger beeinflusst.¹² Trichophyton rubrum ist jetzt der häufigste Dermatophyt in anderen Industrieländern und manchmal auch in Entwicklungsländern.¹³ Wenn wir unsere Daten mit asiatischen Daten vergleichen, können wir sowohl Ähnlichkeiten als auch Unterschiede feststellen. In Japan waren T. rubrum und T. interdigitale die beiden häufigsten Erreger von Pilzinfektionen,¹⁴ und M. canis und T. tonsurans waren die beiden Arten, die am häufigsten Tinea capitis verursachten.¹⁵ Somit unterscheiden sich die japanischen Daten nicht viel von unseren. In China ist T. rubrum der häufigste Erreger von Onychomykosen (80,9%),¹⁶ genau wie in München, Japan oder Singapur.¹⁷ In China ist C. glabrata die am häufigsten vorkommende pathogene Hefe (16,8%),¹⁶ aber in unserer Studie machte sie nur wenige Fälle aus. In Iran verursachte T. mentagrophytes Onychomykosen mit der höchsten Häufigkeit, und es war die häufigste Lokalisation einer Pilzinfektion.¹⁸ Trichophyton rubrum und T. mentagrophytes waren die häufigsten Dermatophyten sowohl in unserer Abteilung als auch in Kathmandu, Nepal, jedoch mit unterschiedlicher Gewichtung; T. rubrum machte 73,57% aller in München nachgewiesenen Dermatophyten aus, aber nur 50% in Nepal, während T. mentagrophytes in 11,65% unserer Proben und 35% in Nepal auftrat.⁶

Das Erregerspektrum ist in Mittel- und Südamerika, Afrika und im Nahen Osten viel variabler, mit regionalen Unterschieden. Microsporum audouinii ist insgesamt der häufigste Erreger in Afrika; in einigen Gebieten sind jedoch T. violaceum und T. soudanense endemisch.¹³ In Kuwait war T. mentagrophytes (39%) vorherrschend, gefolgt von Candida-Arten (23%) und M. canis (16%).⁷ In München spielt M. canis eine untergeordnete Rolle (2,05%). Trichophyton rubrum macht 26,72% aller Pilzinfektionen in München aus, während es nur in 10% aller Mykosen in Kuwait nachgewiesen wurde.⁷ Candida-Arten insgesamt spielten in München eine viel größere Rolle (63,09%) als in Kuwait (23%).⁷ Epidermophyton floccosum, welches in Kuwait 6,2% aller Pilzinfektionen ausmachte, war nur für 0,31% aller Dermatophytosen und 0,11% aller Pilzinfektionen in München verantwortlich.⁷ In Dar es Salaam, Tansania, waren die häufigsten pathogenen Ursachen von Tinea capitis M. canis (46,7%) und T. violaceum (20%).⁸ Diese Pilze sind auch dominierende pathogene Ursachen von Tinea capitis in München (24,14% beziehungsweise 23,28%), wobei T. tonsurans etwas häufiger vorkommt (24,57%). Trichophyton schoenleinii machte in Dar es Salaam 4,8% aller Dermatophyten aus und nur 0,12% aller Dermatophyten in München.⁸

Aktuelle Daten aus Spanien zeigen, dass T. rubrum der am häufigsten isolierte Pilz war (76,1%), gefolgt von T. mentagrophytes/T. interdigitale (11,9%) und M. canis (2,9%),¹⁹ wie in unseren Daten. In einem Übersichtsartikel von 2007 wurde die europäische Erregerprävalenz zusammengefasst.²⁰ Diese Daten heben die geografischen Unterschiede innerhalb Europas hervor. Microsporum canis war der häufigste verursachende Erreger von Tinea capitis, aber es gab einen Trend zum Anstieg anthropophiler Dermatophyten, hauptsächlich T. tonsurans im Vereinigten Königreich und T. soudanense und M. audouinii in Frankreich. Eine epidemiologische Umfrage zur Tinea capitis in Sarajevo, Bosnien und Herzegowina, zeigte im Jahr 2006, dass M. canis für 90,4% aller Fälle verantwortlich war.²¹ In Deutschland wurde 1998 eine multizentrische, bundesweite Analyse von Tinea-capitis-Fällen durchgeführt.²² Die häufigsten Erreger waren M. canis (n = 216; 54,8%), T. mentagrophytes (n = 58; 14,7%), T. verrucosum (n = 32; 8,1%), T. violaceum (n = 24; 6,1%) und T. tonsurans (n = 15; 3,8%).²² In unserer Studie war M. canis nur für 20,4% der Fälle verantwortlich, während T. tonsurans der häufigste Erreger mit 20,8% war, mit einer steigenden Tendenz. Diese Daten unterstreichen die Bedeutung wiederholter Datenerhebungen und zeigen mögliche lokale Unterschiede innerhalb desselben Landes.

Unsere Studie war eine retrospektive Datenanalyse und konnte daher keine Daten zu Resistenzentwicklungen liefern (es wird in unserem Labor nicht routinemäßig durchgeführt, da es von den deutschen Leitlinien nicht routinemäßig empfohlen wird).^{23, 24} Wir halten es jedoch für einen wichtigen Faktor, da sich dies möglicherweise auf die Therapieplanung in den nächsten Jahren auswirken kann. Obwohl viele Antimykotika breit wirksam sind,²⁵ gibt es relevante Ausnahmen.²⁶ Beispielsweise sind sowohl C. krusei²⁷ als auch Aspergillus-Arten²⁸ intrinsisch gegenüber Fluconazol resistent. Darüber hinaus häufen sich Berichte über die Verbreitung von Terbinafin-resistenten Infektionen mit T.-mentagrophytes-Genotyp VIII.²⁹ In einer iranischen Familie wurde eine multiresistente (Terbinafin, Itraconazol, Fluconazol) T.-mentagrophytes-Genotyp-VIII-Infektion beschrieben; daher könnten in naher Zukunft weitere resistente Stämme auftreten.³⁰ Seit Abschluss unserer Studie ist ein neuer, multiresistenter Stamm, T. indotinae, aufgetaucht, der möglicherweise weltweit zur Änderung des Standardtherapieansatzes für Trichophyton-Infektionen führen könnte.^{31, 32} Seit 2011 sind in Deutschland Stämme von T. mentagrophytes mit reduzierter Itraconazol-Empfindlichkeit zu finden,³³ aber Therapieresistenz ist noch selten. Nicht nur das Auftreten von multiresistenten T.-mentagrophytes-/T.-indotinae-Stämmen ist alarmierend, sondern auch über Therapieresistenz bei T.-rubrum-Infektionen wurde in den letzten zehn Jahren in Europa berichtet.^34-36

Obwohl T. rubrum, C. albicans und C. parapsilosis die häufigsten Erreger sind, sollten seltene Pilze, Koinfektionen und Arzneimittelresistenzen bei der Therapieauswahl berücksichtigt werden. Auch die Beobachtung, dass sich die häufigsten Pilze je nach Entnahmestelle und Patientenalter unterscheiden, soll bei der Therapieplanung berücksichtigt werden.

'Der Anstieg des Auftretens einiger Pilze, die in Deutschland nicht typisch sind (T. violaceum, T. verrucosum, T. tonsurans), kann möglicherweise durch Migration und Tourismus erklärt werden.⁹ Die öffentlichen Gesundheitsmaßnahmen in den ersten Monaten der COVID-19-Pandemie haben das Erregerspektrum nicht verändert; diese Daten sollten jedoch in einigen Jahren erneut analysiert werden.

Es hat sich gezeigt, dass die PCR-Analyse Pilzinfektionen aufdecken kann, die aufgrund negativer Kulturen sonst unentdeckt geblieben wären. Hochwertige PCR³⁷ kann daher zur Diagnose sowohl von Candidosen als auch von Dermatophytosen beitragen. Der Wert der PCR-Testung zur Diagnose von Dermatomykosen wird auch in dieser epidemiologischen, retrospektiven Arbeit deutlich, auch wenn die Anzahl der PCR-Tests zu niedrig war, um eine exakte Analyse zu ermöglichen. Die PCR-Testung wird von den meisten Krankenkassen in Deutschland nicht abgedeckt, aber sie könnte den Ärzten helfen, Pilzinfektionen schneller und genauer zu diagnostizieren.³⁸

Wir möchten Frau Andrea Kieslinger für ihre Arbeit bei der Pilzkultivierung im mykologischen Labor und Herrn Sebastian Fellner für seine Hilfe bei der Datenanalyse danken.

Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

Die Autoren erklären keine Interessenkonflikte. Die Studie wurde von der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie der LMU München, Deutschland finanziert.