Directive clinique no 453 : Ablation de l’endomètre dans la prise en charge des saignements utérins anormaux

Objectif

Fournir une mise à jour de la directive actuelle fondée sur des données probantes relativement aux techniques et technologies utilisées pour l’ablation de l’endomètre, une technique minimalement invasive pour la prise en charge des saignements utérins anormaux d’origine bénigne.

Population cible

Femmes en âge de procréer présentant des saignements utérins anormaux et une pathologie bénigne avec ou sans anomalies structurelles.

Bénéfices, risques et coûts

La mise en œuvre des recommandations de la directive améliorera la prestation de l’ablation de l’endomètre en tant que traitement efficace des saignements utérins anormaux. Le respect de ces recommandations permet de réaliser l’intervention chirurgicale de façon sécuritaire et de maximiser le succès du traitement pour les patientes.

Données probantes

La directive a été mise à jour à partir de la littérature publiée, telle que relevée par des recherches dans les bases de données Medline et Cochrane Library pour la période de janvier 2014 à avril 2023 en utilisant des termes et mots clés pertinents prédéterminés (endometrial ablation, hysteroscopy, menorrhagia, heavy menstrual bleeding, abnormal uterine bleeding, hysterectomy). Seuls les résultats de revues systématiques, d’essais cliniques randomisés ou comparatifs et d’études observationnelles en anglais ont été retenus.

La littérature grise (non publiée) a été récupérée auprès de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec (AOGQ) en 2023.

Méthodes de validation

Les auteurs ont évalué la qualité des données probantes et la force des recommandations en utilisant le cadre méthodologique GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation). Voir l’annexe A (tableau A1 pour les définitions et tableau A2 pour l’interprétation des recommandations fortes et faibles).

Professionnels concernés

Obstétriciens, gynécologues et prestataires de soins primaires.

Résumé des médias sociaux

Cette directive est une version mise à jour de la directive de 2015 de la SOGC sur l’ablation de l’endomètre. Les auteurs abordent les considérations particulières, fournissent une mise à jour des données probantes et formulent de nouvelles recommandations concernant le déficit liquidien.

DÉCLARATIONS SOMMAIRES

• 1.

  L’ablation de l’endomètre est une intervention chirurgicale minimalement invasive sécuritaire et efficace qui est devenue une solution de rechange bien établie au traitement médical et à l’hystérectomie pour les saignements utérins anormaux dans certains cas (élevée).

• 2.

  Il est possible de préparer médicalement l’endomètre pour l’amincir afin d’en faciliter l’ablation résectoscopique. Cela peut aussi être envisagé pour certaines techniques non résectoscopiques. Pour l’ablation résectoscopique de l’endomètre, l’amincissement préopératoire de l’endomètre entraîne un meilleur taux d’aménorrhée à court terme, une diminution de l’absorption du milieu de distension et une réduction du temps opératoire par rapport à l’absence de traitement (élevée).

• 3.

  Les techniques non résectoscopiques sont techniquement plus faciles à réaliser que les techniques résectoscopiques, ont un temps opératoire plus court et peuvent être réalisées en salle d’intervention plutôt qu’en salle d’opération. Les deux types de techniques donnent des résultats comparables en ce qui concerne la satisfaction des patientes et la réduction des saignements menstruels abondants (élevée).

• 4.

  L’ablation de l’endomètre, par technique résectoscopique ou non, présente un faible taux de complications. La perforation utérine, la surcharge liquidienne, l’hématomètre et les lacérations du col sont plus fréquentes en cas d’ablation résectoscopique de l’endomètre; les nausées et vomissements périopératoires, les crampes utérines et les douleurs sont plus fréquentes en cas d’ablation non résectoscopique de l’endomètre (élevée).

• 5.

  Tous les dispositifs d’ablation non résectoscopique de l’endomètre offerts au Canada ont démontré leur efficacité en matière de réduction du flux menstruel et procurent une satisfaction élevée chez les patientes. Le choix du dispositif dépend principalement du jugement chirurgical et de la disponibilité des ressources. En général, les dispositifs d’ablation non résectoscopique de l’endomètre nécessitent la confirmation d’une cavité endométriale relativement normale avant la sélection du dispositif (élevée).

• 6.

  Le recours à l’anesthésie locale et aux blocs, à l’analgésie orale et à la sédation consciente permet de pratiquer l’ablation non résectoscopique de l’endomètre dans des milieux qui exigent moins de ressources, y compris les milieux non hospitaliers réglementés (moyenne).

• 7.

  Les patientes à faible risque ayant une tolérance satisfaisante à la douleur sont de bonnes candidates pour une ablation de l’endomètre en dehors d’une salle d’opération ou dans un centre chirurgical indépendant (moyenne).

• 8.

  Les interventions d’ablation de l’endomètre n’augmentent pas le risque de cancer, ne retardent pas le diagnostic du cancer de l’endomètre et peuvent diminuer le risque global de cancer de l’endomètre (élevée).

RECOMMANDATIONS

• 1.

  L’évaluation préopératoire doit être exhaustive afin d’écarter toute contre-indication à l’ablation de l’endomètre et de planifier s’il y a lieu la prise en charge des fibromes, des anomalies cavitaires ou des polypes dans la même intervention (bonne pratique).

• 2.

  Il y a lieu de bien conseiller les patientes sur la nécessité d’une contraception efficace après l’ablation de l’endomètre (bonne pratique).

• 3.

  Une investigation des saignements utérins anormaux, incluant entre autres le prélèvement endométrial et l’évaluation de la cavité utérine, est essentielle lors de l’évaluation préopératoire (bonne pratique).

• 4.

  Les cliniciens doivent connaître les complications spécifiques à l’ablation résectoscopique de l’endomètre, telles que celles liées au milieu de distension et aux lésions électrochirurgicales (bonne pratique).

• 5.

  Pour l’ablation résectoscopique de l’endomètre, un protocole strict doit être suivi pour la surveillance et la gestion des liquides afin de limiter les risques associés à la surcharge du milieu de distension. Le seuil maximum pour une solution hypotonique, telle que la glycine, est de 1000 ml. Le seuil pour les solutions isotoniques, comme le chlorure de sodium, est de 2500 ml en l’absence d’atteinte cardiopulmonaire ou rénale (forte, élevée).

• 6.

  En cas de perforation utérine soupçonnée pendant la dilatation du col ou l’utilisation du résectoscope (sans électrochirurgie), il faut mettre immédiatement fin à l’intervention et surveiller la patiente de près pour détecter tout signe d’hémorragie intrapéritonéale ou de lésion viscérale. Si la perforation se produit en contexte d’électrochirurgie ou si le mécanisme de perforation est incertain, l’exploration du pelvis et de l’abdomen est justifiée pour obtenir l’hémostase et exclure de potentielles lésions viscérales (forte, élevée).

• 7.

  Lors d’une ablation résectoscopique de l’endomètre, si l’hypothèse d’une perforation utérine a été écartée, l’hémorragie aiguë peut être prise en charge en utilisant une ou plusieurs des techniques suivantes : tamponnement intra-utérin par sonde de Foley, injection intracervicale de vasopresseurs, administration rectale de misoprostol et administration systémique d’acide tranexamique (conditionnelle, moyenne).

• 8.

  Si la réablation de l’endomètre est envisagée après une ablation de l’endomètre, résectopique ou non, elle doit être réalisée par un chirurgien expert en techniques hystéroscopiques sous visualisation directe de la cavité. Les patientes doivent être informées de l’augmentation du risque de complications en cas de réablation de l’endomètre (forte, moyenne).

• 9.

  Lorsque l’ablation de l’endomètre est envisagée chez les patientes avec antécédent de césarienne, il convient d’utiliser des techniques résectoscopiques permettant une visualisation directe de la cavité et du défaut myométrial (isthmocèle) (bonne pratique).

• 10.

  L’ablation de l’endomètre peut être envisagée en cas de saignements utérins anormaux liés à l’adénomyose. Cependant, les patientes doivent être informées que la douleur préopératoire est un facteur de risque indépendant d’échec d’ablation de l’endomètre et d’hystérectomie ultérieure, qu’elle soit liée à l’adénomyose ou à d’autres comorbidités potentielles, y compris l’endométriose (forte, moyenne).

• 11.

  L’insertion concomitante d’un système intra-utérin à libération de lévonorgestrel au moment de l’ablation de l’endomètre peut améliorer les résultats, mais cette pratique est encore à l’étude et n’est pas définitivement établie dans aucune population (conditionnelle, faible).

• 12.

  En présence d’anomalies intracavitaires significatives, il convient d’envisager une ablation résectoscopique de l’endomètre combinée à une métroplastie, myomectomie ou polypectomie hystéroscopiques. L’utilisation séquentielle d’un système de morcellation tissulaire hystéroscopique et d’un dispositif non résectoscopique pour l’ablation de l’endomètre n’est pas recommandée pour des questions d’innocuité et de coûts supplémentaires importants (bonne pratique).

• 13.

  Les programmes de résidence doivent continuer d’enseigner les différentes méthodes d’hystéroscopie étant donné que les techniques non réctoscopiques ne peuvent pas toujours être utilisées dans les cas de pathologie ou d’anomalies cavitaires. Ces techniques sont aussi associées à des coûts supplémentaires importants (bonne pratique).

• 14.

  La présence de saignements utérins anormaux ou douleurs utérines persistant après une ablation de l’endomètre justifie une évaluation approfondie. Si le prélèvement endométrial ne peut être effectué, une évaluation échographique de l’épaisseur endométriale doit être réalisée et l’hystérectomie doit être envisagée (bonne pratique).