Panorama étiologique et génétique de l’hyperammoniémie chez l’adulte : une étude rétrospective bi-centrique française

Introduction

Quelle qu’en soit la cause, l’hyperammoniémie peut conduire au coma voire au décès et nécessite une prise en charge thérapeutique en urgence. L’objectif de cette étude était d’abord de décrire le panorama des causes d’hyperammonémie chez l’adulte, puis d’évaluer la performance du séquençage de nouvelle génération (NGS) dans cette population.

Patients et méthodes

Nous avons analysé deux cohortes. Dans la première, nous avons inclus les patients de plus de 15 ans ayant présenté une hyperammonémie ≥ 100 μmol/L à l’hôpital universitaire parisien Necker Enfants Malades (NEM) entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2021, et au CHU de Toulouse entre le 1^er janvier 2020 et le 30 juin 2021. Dans la seconde, nous avons inclus les patients pour lesquels un NGS des gènes de maladies héréditaires du métabolisme avait été réalisé à l’hôpital NEM entre le 1^er janvier 2016 et le 30 juin 2021, lorsque l’indication du NGS était une hyperammonémie ≥ 100 μmol/L survenue après l’âge de 15 ans.

Résultats

Nous avons inclus 188 patients dans la première cohorte dont 124 au CHU de Toulouse et 68 dans le NEM. L’âge médian était de 57 ans et 37 % des patients étaient des femmes. L’ammoniémie maximale médiane était de 155 μmol/L. Soixante et un patients (32 %) ont présenté un coma. Une insuffisance hépatique de cause non génétique ou un shunt portosystémique était présent chez 128 patients. Vingt-deux patients avaient reçu un traitement par asparaginase (aucun n’a présenté de coma malgré une ammoniémie médiane de 257 μmol/L), 6 patients avaient reçu de l’acide valproïque, 14 avaient une maladie héréditaire du métabolisme génétiquement confirmée (par Sanger ou NGS) et diagnostiquée à l’âge adulte, 3 présentaient une anastomose urétéro-rectale chirurgicale et 2 avaient un myélome multiple. Sur les 16 patients inclus dans la seconde cohorte, 5 ont eu un diagnostic de maladie héréditaire du métabolisme confirmé par le NGS (2 déficits en CPS1, 1 déficit en OTC, 1 déficit en acyl-coA déshydrogénase multiple, et 1 intolérance aux protéines avec lysinurie). Neuf patients avait une cause non génétique d’hyperammoniémie : 4 présentaient une dénutrition sévère, 1 une anastomose urétérorectale, 1 une allogreffe de cellules souches hématopoïetique, 1 une cirrhose d’origine cardiaque, 1 une mycobactériose atypique disséminée, et 1 un traitement par 5FU.

Conclusion

L’ammoniémie doit être dosée devant tout trouble neurologique inexpliqué. Les causes d’hyperammonémie chez l’adulte sont multiples et la plupart sont traitables. En l’absence d’insuffisance hépatocelullaire de cause évidente, un shunt portosystémique doit être éliminé, puis les autres causes génétiques et non génétiques d’hyperammoniémie doivent être recherchées. Le traitement de l’hyperammoniémie peut être spécifique ou non spécifique. C’est une urgence quelle que soit la cause. Un déficit génétique du cycle de l’urée peut être révélé par un coma hyperammonémique à l’âge adulte.