PELAYANAN KESEHATAN PRIMER SEBAGAI GATEKEEPER DAN KEBIJAKAN DISKUSI PEER REVIEW: ANTARA KUALITAS DAN REALITAS UNTUK MENURUNKAN KASUS RUJUKAN NON SPESIALISTIK

Hampir 80% sumber dana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dibelanjakan dalam klaim di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Keadaan ini mengindikasikan kegagalan fungsi gatekeeper di pelayanan kesehatan primer. Kapitasi berbasis kinerja diterapkan untuk memastikan biaya dan kualitas layanan primer dengan tingkat rujukan non-spesialis (RNS) sebagai salah satu parameter khusus. Kebijakan peer review merupakan diskusi antara BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Asosiasi Profesi dan Fasilitas kesehatan, Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (KMKB) provinsi dan cabang serta stakeholder lain yang relevan untuk menentukan diagnosis yang wajib ditangani di FKTP. Hal ini dilakukan untuk mengakomodir dan meningkatkan kemampuan FKTP menangani pasien dan meminimalisir kasus rujukan. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi implementasi diskusi peer review dan menggali lebih dalam kendala, tantangan dan potensi dari kebijakan peer review untuk mengoptimalkan fungsi gatekeeper FKTP. Metode penelitian, yaitu kualitatif dengan melakukan wawancara mendalam, FGD dan tinjauan literatur. Secara umum kebijakan peer review cukup baik dalam upaya megendalikan kasus rujukan terutama RNS. Namun, hasil evaluasi implementasi kebijakan “diskusi peer review” pada aspek komunikasi adalah masih kurangnya sosialisasi mengenai tata laksana rujukan berjenjang. Sumber daya terutama tenaga, alat dan obat masih belum memadai di FKTP untuk menjalankan kesepakatan peer review. Mekanisme pembayaran menjadi hal penting, misalnya kapitasi menyesuaikan risiko dan kapasitas FKTP ataupun mekanisme insentif. Penetapan PPK pada FKTP, batas dan wewenang medis yang jelas FKTP dan FKRTL. Serta peran, kerjasama dan koordinasi stakeholder perlu ditingkatkan dalam memperkuat prasyarat infrastruktur FKTP.