Place de l'endocuriethérapie par iridium 192 dans l'irradiation exclusive des carcinomes épidermoïdes T1–T2 de l'arche véloamygdalienne

Nous avons revu les résultats de 165 carcinomes épidermoïdes classés T1–T2 de l'arche véloamygdalienne traités par irradiation exclusive incluant ou non une curiethérapie par iridium 192. De mars 1971 à novembre 1990, 58 T1 et 107 T2 (NO : 107/165; N1 : 30/165; N2 : 9/165; N3 : 19/165) carcinomes épidermoïdes prouvés par biopsie de la région amygdalienne (104 sur 165) et du voile du palais (61 sur 165) ont été traités à l'hôpital Henri-Mondor par irradiation exclusive. De 1971 à 1981 (période 1), la technique des gouttières vectrices était seulement disponible, si bien que la curiethérapie a été réservée aux plus petites tumeurs: les patients ont été traités soit par une irradiation externe exclusive de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires cervicales (groupe 1, n = 48; dose moyenne: 70 Gy; intervalle de confiance: ± 5,5; cinq fractions de 1,8 Gy par semaine), soit par curie exclusive (groupe 2, n = 11; tous T1NO, 64 Gy ± 4,8), soit par une combinaison d'une irradiation externe de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires cervicales et d'une curiethérapie (groupe 3, n = 40). En 1981 (période 2), une nouvelle technique d'implantation par tubes plastiques qui autorise le traitement d'un plus large volume, a été introduite dans le département (groupe 4, n = 66) et les patients ont alors été tous traités par une irradiation externe (groupe 3 + 4: 47 Gy ± 4,3), complétée par une curiethérapie par iridium 192 (31 Gy ± 10,5). Les ganglions cervicaux cliniquement métastatiques ont fait l'objet soit d'un complément d'irradiation externe, soit d'une exérèse chirurgicale. La survie globale à 5 ans (Kaplan-Meier) a été respectivement de 23 %, 50,5 % et 60 % dans les groupes 1, 2, et 3 + 4 (p < 0,001, log rank). Le contrôle local à 5 ans a été respectivement de 58 %, 100 %, et 91 % (p < 0,001). La probabilité de nécrose à 5 ans a été respectivement de 10 %, 25 % et 30 % (NS). La comparaison des résultats entre les deux périodes de l'étude (groupe 1 + 2 + 3 versus groupe 4) montre que ces deux groupes sont statistiquement comparables selon le site et le diamètre de la tumeur et le statut ganglionnaire, et que à la fois le contrôle local (77 % versus 94 % à 5 ans; p < 0,01) et la survie sans signe évolutif (56 % versus 71 %; p = 0,03) ont été améliorés après 1980, tandis qu' on notait une tendance à une amélioration de la survie globale (42 % versus 53 % à 5 ans; p = 0,08); le contrôle ganglionnaire (86 % versus 95 % à 5 ans) et la probabilité de nécrose (11% versus 20 % à 5 ans) n'ont pas été modifiés. L'analyse multivariée a montré que, à la fois le contrôle local (p < 0,0001) et la survie globale (p < 0,0001) ont été améliorés quand la tumeur a été implantée. Nous recommandons de traiter les carcinomes épidermoïdes classés T1 ou T2 de l'arche véloamygdalienne par une irradiation externe de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires (45 Gy / 25 fractions / 5 semaines), suivie par une curiethérapie par iridium 192 de 30 Gy et, pour les patients ayant des métastases ganglionnaires cervicales, soit par un complément d'irradiation par électrons de 25–30 Gy, soit par un curage ganglionnaire cervical.

We have reviewed the results of 165 T1 and T2 squamous cell carcinomas of the faucial arch treated by definitive irradiation including or not iridium 192 brachytherapy to ascertain whether a significant relationship exists between indium implantation, local control, complications and survival. From March 1971 to November 1990, 58 T1 and 107 T2 (NO: 107/165; N1: 30/165; N2: 9/165; N3: 19/165) biopsy proven squamous cell carcinomas of the tonsillar region (104/165) and the soft palate and uvula (61/165) were treated in the Henri Mondor Hospital by definitive irradiation with curative intent. From 1971 to 1981 (period 1), only guide gutter technique was available, so that implants were reserved for small tumors: patients were either managed by definitive telecobaltherapy to tumor site and neck node areas (group 1; n = 48; mean dose: 70 Gy; confidence interval: ± 5.5, 5 fractions of 1.8 Gy per week) or by exclusive iridium implant (group 2; n = 11; all TINO; 64 Gy + 4.8) or by a combination of external beam radiation therapy to tumor site and neck nodes areas and iridium implant (group 3; n = 40). In 1981 (period 2), a new plastic tube technique, which enables implantation of larger areas, was introduced and all patients (group 4; n = 66) were then managed by external radiation therapy (group 3 + 4: 47 Gy ± 4.3) followed by an iridium implant (31 Gy ± 10.5). Clinically positive neck nodes either received additional external dose with electrons or were excised. Overall 5-year survival (Kaplan Meier) was 23%, 50.5%, and 60% in groups 1, 2, and 3 + 4, respectively (p < 0.001, log rank). Five-year local control was 58%, 100%, and 91%, respectively (p < 0.001). Five-year necrosis rate was 10%, 25% and 30%, respectively (NS). Comparison of results between the two periods of the study (group 1 + 2 + 3 vs group 4) shows that these two groups are statistically comparable according to site and size of tumor and N status and that both local control (77% vs 94% at 5 years; p < 0.01) and disease free survival (56% vs 71%; p = 0.03) were improved after 1980, while there was a trend to an increase in overall survival (42% vs 53% at 5 years: p = 0.08); nodal control (86% vs 95% at 5 years) and necrosis rate (11% vs 20% at 5 years) were not modified. Multivariate analysis showed that both local control (p < 0.0001) and overall survival (p < 0.0001) were improved when tumor was implanted. We recommend then to treat T1 and T2 squamous cell carcinomas of the faucial arch by external radiation therapy to tumor site and neck areas (45 Gy/25 fractions/5 weeks) followed by a 30 Gy indium implant and, for patients with clinically positive nodes, either a further 25–30 Gy electron beam irradiation to the nodes or neck node dissection.