Vergleichende Untersuchungen über die Protamindosierung nach extrakorporellem Kreislauf in der Herzchirurgie

Die Möglichkeit, exogen zugeführtes Heparin durch komplexe Basen, wie Toluidinblau und Polybren, oder durch basische Proteine, wie Protamin, zu inaktivieren, wurde bereits vor dreißig Jahren entdeckt und kurz darauf in die Klinik eingeführt (10). Zur Zeit wird zur Heparinneutralisation nach Herzoperationen unter Benutzung einer Herz-Lungen-Maschinevon den meisten Autoren Protaminsulfat oder Protaminchlorid verwendet. Diese Substanzen haben jedoch auch eine allerdings vom Heparin verschiedene, gerinnungshemmende Wirkung (16, 26). Zur Inaktivierung soll das Protamin mit dem Heparin eine reversible Komplexbindung mit niedriger Dissoziationskonstante bilden (21). Dieser Komplex hat fast keine der gerinnungshemmenden Wirkungen von Heparin und Protamin mehr (1, 33). Der Neutralisationsbereich ist aber relativ schmal und sobald eine der Substanzen im Überschuß vorhanden ist, beobachtet man in vitro wie in vivo eine Verlängerung der Gerinnungszeit. So stellt sich die Frage nach der klinischen Bedeutung des Überschusses der einen oder anderen Substanz, die vor allem für den Protaminüberschuß nicht einheitlich beantwortet wird (1, 4). Ein Heparinüberschuß kann in vivo entweder nach ungenügender Neutralisation infolge Protaminunterdosierung oder durch den sogenannten Heparin-Rebound entstehen. Dieses Phänomen wurde durch Protaminabbau zu erklären versucht, wofür ein Plasmafaktor (8) oder das Plasmin (7) verantwortlich gemacht wurde. Der Heparin-Rebound sowie unneutralisiertes Heparin wurden zur Erklärung exzessiver postoperativer Blutungen herangezogen (17,22,27,30). In letzter Zeit wird im Gegensatz dazu wieder mehr auf die Bedeutung des Protaminüberschusses als Ursache von Komplikationen hingewiesen. Dieser Überschuß kommt vor allem durch die individuell sehr verschiedene Heparineliminationsrate zustande, besonders wenn die Protamindosis nach Körpergewicht berechnet wird (18, 31). Das Verhältnis von Heparin zu Protamin schwankt von Klinik zu Klinik. Ein Teil der Autoren neutralisiert im fixen Verhältnis von 1 : 0,5 bis 1 : 2, andere hingegen verwenden ein Titrationsverfahren zur Schätzung des benötigten Protamins, von denen dasjenige von Perkins die weiteste Verbreitung erfahren hat (3,12,19).