Consideraciones anatómicas, mecanismos y valoración de resultados en las fracturas de astrágalo

Abstract

Introducción

El astrágalo es esencial en la función del tobillo y del pie, por transmitir la carga del peso del cuerpo y facilitar la adaptación del pie al terreno. Al estar rodeado de superficies articulares es frecuente que sus fracturas sean articulares, con la consiguiente posibilidad de secuelas artrósicas y de consolidación viciosa que pueden afectar gravemente a la funcionalidad de la marcha.

Vascularización

Su vascularización es muy lábil debido a varios factores: el estar cubierto de cartílago en dos tercios de su superficie, zonas por las que no penetran vasos; el no disponer de inserciones tendinosas ni musculares, que pudieran aportar algunos vasos, ni de vasos perforantes de adecuado calibre para asegurar su irrigación intraósea. De ahí que las fracturas desplazadas, o las maniobras de reducción y acceso quirúrgico, frecuentemente lesionen la red arterial extraósea con la consiguiente posibilidad de necrosis aséptica del hueso. Es irrigado por las tres grandes arterias de la pierna: tibial posterior con la arteria del canal del tarso, tibial anterior y peronea con la arteria del seno del tarso y pedia dorsal con los ramos del cuello del astrágalo. Las arterias del canal y del seno del tarso se unen formando una arcada vascular plantar de la que parten ramos perforantes para el cuerpo del astrágalo. El mayor caudal corresponde a la arteria del canal del tarso y su lesión en raras ocasiones es suficientemente suplida por las otras.

Etiología

La etiología de las fracturas se produce generalmente por traumatismos de alta energía (tráfico y precipitaciones), aunque están en ascenso los de moderada o baja energía debido a accidentes deportivos. Hay gran diversidad de tipos condicionados en su pronóstico por la situación anatómica del trazo de fractura. Cada tipo de fractura presenta un mecanismo de producción diferente, aunque en general lo más frecuente es la aplicación de fuerzas de compresión sobre un pie en flexión dorsal.

Valoración

La evaluación de resultados en las fracturas del astrágalo no debe limitarse a la exploración y puntuación clásicas, sino que debe asociarse a la valoración de otros aspectos, como la intensidad del dolor, la satisfacción y la calidad de vida percibida por el paciente. Los cuestionarios genéricos valoran la calidad de vida, independientemente del lugar estudiado, y de entre los existentes el más útil para la extremidad inferior es el cuestionario de salud SF-36, que está validado en castellano. Las mediciones supuestamente objetivas como la movilidad, deformidad o estabilidad son difícilmente reproducibles y no validadas, y dependen mucho del momento en que se realicen. Aun reconociendo sus limitaciones se ha generalizado el uso de puntuaciones subjetivas, como las de la AOFAS y la de Olerud y Molander; sin embargo los más eficaces para la valoración de resultados clínicos tras sufrir una fractura de astrágalo siguen siendo los criterios propuestos por Hawkins.

Introduction

The talus is essential for the function of the ankle and the foot since it transfers the load from the body and it facilitates adaptation to the terrain during ambulation. Being surrounded by articular surfaces, it does not come as a surprise that most of the fractures it sustains are joint fractures, which may later result in sequelae like osteoarthritis and malunion that are likely to seriously impair the individual's gait.

Blood supply

Its blood supply is very scarce as a result of various factors: two-thirds of its surface is covered by cartilage hence no vessels can gain access to it; it does not contain tendon or muscle attachments that may contribute blood vessels; there are no perforating vessels of enough caliber to provide intraosseous irrigation. This means that displaced fractures and indeed the maneuvers involved in fracture reduction and surgical access often injure the extraosseous arterial network increasing the risk of aseptic bone necrosis. The talus is irrigated by the three large arteries in the leg: the artery of the tarsal canal, a branch of the posterior tibial artery; the artery from the sinus tarsi, arising from the anterior tibial artery and perforating peroneal artery; and the dorsalis pedis at the level of the talar neck. The arteries of the tarsal canal and the sinus tarsi anastomose giving rise to a plantar arch, which gives off the perforating branches that connect it to the talar body. The most plentiful supply comes from the artery of the sinus tarsi, whose disruption can rarely be compensated for by the others.

Etiology

Fractures are generally caused by high-energy trauma (road accidents and falls), although there is a growing incidence of low-energy trauma caused by sports accidents. There is a wide range of fracture types, the prognoses of which depend on their anatomical location. Although each fracture type corresponds to a different production mechanism, they are all generally due to the application of compression forces on a dorsiflexed foot.

Assessment

The assessment of results in talar fractures should not be limited to the standard examination and scoring; it should rather be associated to evaluating other aspects like the intensity of pain, and the satisfaction and quality of life perceived by the patient. There are generic questionnaires that assess quality of life independently of other variables. Of these, the most appropriate for the lower limb is the SF-36 form, which has in addition been validated in Spanish. Allegedly objective measurements like mobility, deformity or stability are difficult to reproduce and, if they are not validated, they depend largely on when they are carried out. Although their limitations are well understood, a series of subjective scores have been developed, like the AOFAS and the Olerud and Molander scales, but the most effective one to assess clinical results after sustaining a talar fracture is the one proposed by Hawkins.