Intérêt de la variabilité instantanée du diamètre pupillaire pour l’évaluation de la douleur en postopératoire chez des patients conscients

Abstract

Introduction

Le diamètre pupillaire (DP) varie sous la double influence des systèmes sympathique (Σ), dilatateur de la pupille, et parasympathique (pΣ), irido-constricteur. Il diminue en réponse à un flash lumineux de manière réflexe, appelé réflexe photomoteur (RPM), médié par le pΣ. Si l’on exerce un stimulus douloureux, la diminution réflexe du DP induite par la lumière est inhibée pendant la stimulation nociceptive, et cet effet est bloqué par les morphiniques [1]. L’abolition du RPM pourrait ainsi constituer une mesure objective de l’efficacité de l’analgésie chez les patients non communicants. Il existe d’autre part des fluctuations permanentes du DP, dues aux interactions constantes entre les systèmes Σ et pΣ. Peu de données ont été publiées à ce jour sur cette variabilité du DP. Nous proposons d’évaluer l’intérêt de cette mesure pour évaluer la douleur chez le patient conscient.

Matériel et méthodes

Après accord du Comité d’Éthique et information, 207 patients ont été enregistrés au bloc opératoire (103 femmes/104 hommes, âgés de 18 à 90 ans, en postopératoire de chirurgies cardiovasculaire, maxillo-faciale, gynécologique, ORL, ortho-traumatologique, urologique ou de neurochirurgie). Le protocole anesthésique était laissé libre, de même que l’analgésie postopératoire. Chaque mesure a été effectuée sur 10 secondes et la douleur du patient évaluée par l’Échelle Visuelle Analogique (EVA). Nous avons étudié la variation du DP lors d’un flash lumineux de 320 Lux, et les fluctuations permanentes du DP en dehors d’un flash lumineux. Nous avons recherché ensuite la corrélation entre ces deux paramètres et l’EVA.

Résultats

Les variations du DP lors d’un flash lumineux ne sont pas corrélées à l’EVA (coefficient de Pearson (r) = 0,031 ; non significatif). Les fluctuations du DP présentent par contre une bonne corrélation avec l’EVA (r = 0,53 ; p < 0,001), comme le montre le graphe 1. La capacité des fluctuations du DP à prédire la survenue d’une EVA ≥ 4 en salle de réveil est de 0,93 (intervalle de confiance : 0,89–0,96 ; p < 0,05). Des fluctuations du DP > 19 % (cut-off de Youden) sont corrélées à une EVA ≥ 4 (valeur prédictive (VP) positive = 0,96 ; VP négative = 0,84 ; sensibilité = 0,68 ; spécificité = 0,98) (Fig. 1).

Discussion

Les fluctuations du DP mesurées sur 10 secondes sont plus fortement corrélées à la douleur évaluée à l’aide de l’échelle EVA que les simples variations du DP lors d’un flash lumineux. Elles sont en outre indépendantes des conditions de réalisation de la mesure (conditions d’éclairage, occlusion ou non de l’œil controlatéral). Ce paramètre, utilisable au lit du patient, pourrait permettre une évaluation simple de la balance analgésie-nociception.