“Reconstruir anatómicamente el tejido lesionado sin lesionar el tejido sano”

Abstract

Creo que muchos cirujanos (y no solo cirujanos de mano), estaran de acuerdo que esta frase debe guiar el desarrollo de cualquier nueva tecnica quirurgica. En cirugia de mano, cada ano se publican cientos de nuevas tecnicas que persiguen mejorar algun aspecto de las que previamente existian. Por eso, para mejorarlas, se debe intentar reconstruir anatomicamente el tejido lesionado, siendo lo mas respetuoso posible con las estructuras sanas. Por desgracia, es imposible conseguir ese objetivo al cien por cien, nunca una estructura reconstruida o reparada sera exactamente igual que la original, ni se podra realizar ningun acto quirurgico sin sacrificar cierto volumen de tejido sano, aunque solo sea el del abordaje. Para desarrollar esa frase hay que hablar de dos ideas. Por una parte, se debe conocer la anatomia normal y por otra, disenar tecnicas (apoyadas en nuevos instrumentales, implantes, etc.,) que permitan abordajes menos invasivos. Puede parecer que la anatomia, por ser un area de conocimiento antigua o clasica, se conoce perfectamente y esta acabada. Nada mas lejos de la realidad, queda muchisimo que aprender. Para poder disenar tecnicas que reparen o reconstruyan estructuras anatomicas, debemos entender primero como es su normalidad. Pero lo normal en anatomia no es una morfologia unica y constante, sino que lo normal es la variabilidad. Es decir, existen numerosos patrones distintos de la misma estructura, que no dejan de ser variantes de la normalidad totalmente sanos. Es este el reto de la anatomia del siglo XXI, describir la variabilidad de los patrones de normalidad, para poder entender que alteraciones son las patologicas y poder disenar tecnicas que reparen o reconstruyan dentro de ese rango de normalidad. Por eso creo que es fundamental potenciar los grupos de trabajo entre clinicos y anatomistas. Es la “Anatomia Clinica” (el estudio de la anatomia centrado en la importancia clinica), la que ha conseguido y conseguira grandes avances en la cirugia. Solo hay que mirar la revolucion que ha supuesto en los ultimos 10 anos, el estudio anatomico de las arterias perforantes en el diseno de colgajos de cobertura. Ademas, al igual que existe la “medicina basada en la evidencia”, ya ha aparecido la “anatomia basada en la evidencia”, que cada vez tiene mas auge en las publicaciones. Con ella, se pretende conseguir un numero mayor de estudios para poder sacar conclusiones sobre la variabilidad anatomica de la que hablabamos. Por supuesto, tan importante como conocer la variabilidad anatomica es conocer la biomecanica y funcion de cada estructura, por eso a esta pareja de anatomista-cirujano, se le deben sumar ingenieros para mejorar el conocimiento y poder disenar tecnicas que reconstruyan tanto la anatomia como la funcion. La segunda idea que engloba el titulo de este editorial es el no lesionar el tejido sano. Como he mencionado, cualquier tecnica quirurgica paga el peaje de sacrificar en mayor o menor medida el tejido sano. A lo largo de los ultimos 50 anos, hemos visto como tecnicas cada vez menos invasivas han ido sustituyendo las cirugias abiertas. Hace 40 anos se realizaba un abordaje abierto en la rodilla para realizar una meniscectomia y desde hace mas de 20 anos, eso es impensable; todo cirujano de rodilla realiza la meniscectomia de forma artroscopica. Hace 20 anos lo comun era realizar un abordaje abierto de hombro para tratar una inestabilidad y hoy en dia el tratamiento mas extendido es el artroscopico incluso en casos complejos. Pues de la misma forma, en los ultimos 10 anos en cirugia de muneca, la cirugia abierta esta dando paso a la cirugia artroscopica, con la que hoy en dia es posible realizar practicamente cualquier tecnica intraarticular evitando un abordaje abierto. El evitarlo en cirugia de mano, no solo es importante por el menor tejido cicatricial y rigideces que se generara, sino tambien porque se respetara la vascularizacion (lo que puede tener un beneficio a la hora de conseguir consolidaciones en fracturas, pseudoartrosis o artrodesis), la inervacion y la propiocepcion en la que tantos trabajos se estan centrando en los ultimos anos. Por supuesto, esos posibles beneficios teoricos, se deben confirmar en estudios clinicos, que estoy seguro iran apareciendo en los proximos anos. Volviendo al objetivo de conseguir una reparacion o reconstruccion lo mas anatomica posible, durante el acto quirurgico, es dificil estar seguro de realizarla sin una vision directa a traves de un abordaje abierto. No disponemos de TAC intraoperatorio y la fluoroscopia puede ser muy enganosa al valorar la reduccion de fracturas, luxaciones, etc. En esa linea, la artroscopia vuelve a tener un valor fundamental, ya que permite visualizar directamente y de forma ampliada todas las estructuras intraarticulares. Del mismo modo la ecografia cada vez esta teniendo mayor papel en cirugia de mano, no solo como herramienta exploratoria preoperatoria, sino como metodo de visualizacion intraoperatorio. Estas dos herramientas, la artroscopia y la ecografia, seran piezas fundamentales en la cirugia de mano en un futuro cercano. Sin embargo, aun mas importante que respetar los tejidos sanos utilizando esas tecnicas, es no lesionar, ni obtener un peor resultado, ni por supuesto causar iatrogenia, por utilizarlas. Es decir, el objetivo primordial siempre debe ser realizar correctamente la tecnica quirurgica; la utilizacion de la artroscopia, la ecografia o los abordajes mas limitados se debe integrar en nuestra practica clinica de forma gradual, progresiva y segura. Si no se esta familiarizado con una tecnica especifica utilizando esas herramientas, se debe aprender previamente en cadaver y para eso vuelve a ser fundamental la asociacion anatomistas-clinicos. Creo firmemente que el cambio tecnologico que esta revolucionando nuestra sociedad, tambien revolucionara la cirugia de mano; veremos nacer nuevas tecnicas quirurgicas apoyadas en nuevos instrumentales, mejoras en los metodos de visualizacion, implantes, etc. Nuestra labor es favorecer su aparicion en la medida en que ayuden a nuestros pacientes, siempre con un respaldo anatomico y biomecanico y con la condicion de conseguir el mismo beneficio con un menor abordaje. Eso si, debemos recordar que la seguridad del paciente es lo primordial y que la aplicacion de tecnicas nuevas debe ir acompanada de un aprendizaje gradual y seguro.