Sozialrecht und evidenzbasierte Gesundheitsversorgung in Deutschland

Abstract

Für die Durchsetzung evidenzbasierter Gesundheitsversorgung in Deutschland ist es wesentlich, ob das Sozialrecht fordert oder ermöglicht, bestmögliche Evidenz handlungsleitend zu berücksichtigen. Betrachtet wird dies hier am Beispiel der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V).

In den Leistungsgrundsätzen der Krankenversicherung (§ 2 SGB V) wird gefordert, dass die Leistungen nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse erbracht werden und den medizinischen Fortschritt beachten. Sie müssen wirksam und wirtschaftlich sein. Die besonderen Therapierichtungen sind nicht von der Versorgung ausgeschlossen. Sie müssen aber die Normen in gleicher Weise beachten.

Wirtschaftlichkeit ist so definiert (§ 12 SGB V), dass die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Damit wird die Verbindung von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit formuliert. Abstriche an der Wirksamkeit werden durch das Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht verlangt.

Verantwortlich für die bedarfsgerechte, gleichmäßige und qualitativen Standards entsprechende Versorgung sind die Krankenkassen und die Leistungserbringer gemeinsam (§ 70 SGB V). Die präzisierenden Anforderungen an § 70 SGB V geben deutliche Hinweise darauf, dass sie nur mit der Methodik der evidenzbasierten Gesundheitsversorgung auszufüllen sind. Die Akteure sind entsprechend verantwortlich, die Voraussetzungen dafür zu schaffen.

Zwischen dem individuellen Leistungsanspruch und den gesetzlichen Vorgaben bedarf es der Vermittlung auf einer Ebene genereller Konkretisierung der Leistungen. Diese wird in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 92 SGB V) vorgenommen. Der Gesetzgeber hat den G-BA ermächtigt, Leistungen von der Versorgung auszuschließen, die den gesetzlichen Anforderungen nicht genügen. Bei neuen Behandlungsmethoden wird differenziert: Während sie in Krankenhäusern bis zu einer negativen Entscheidung des G-BA zulässig sind, gilt in der vertragsärztlichen Versorgung ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt. Dem G-BA arbeitet das fachlich unabhängige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) zu, das auch Verantwortung für die Verfügbarkeit von Evidenz hat. Der G-BA ist als Institution und in seiner konkreten Ausgestaltung verfassungsrechtlich und politisch umstritten.

In seiner Verfahrensordnung regelt der G-BA die Einteilung vorliegender und vorgelegter Erkenntnisse in Evidenzklassen und das Verfahren ihrer Bewertung. Der Grad der Evidenz und die Relevanz für die Versorgungspraxis haben dabei Vorrang.

Das Bundessozialgericht hat bisher Entscheidungen und Nichtentscheidungen des G-BA nur im Ausnahmefall eines Systemversagens auf ihre Richtigkeit überprüft und den Leistungsanspruch selbst bestimmt. Das Bundesverfassungsgericht hat in einer Entscheidung vom 6.12.2005 eine stärkere sozialgerichtliche Kontrolle und einen weniger strikten Maßstab bei der Bestimmung des Leistungsanspruchs gefordert. BSG und G-BA werden aber weiterhin Ergebnisse und Methoden der evidenzbasierten Medizin in das Recht rezipieren.

The present contribution examines whether German Social Security Law requires or allows the German health care system to follow the principles of evidence-based health care. The discussion will be based on the relevant example of statutory health insurance (Book of Social Code V-SGB V).

According to Sect. 2 SGB V health care provision has to follow medical standards, acknowledging medical progress. It has to be effective and efficient. Special therapies are not outlawed, but also have to follow these principles. Efficiency is defined (Sect. 12 SGB V) by the benefits being sufficient and necessary.

The responsibility for achieving these goals and supplying the benefits for all people according to need lies with the health care insurance funds along with the physicians’ associations (Kassenärztliche Vereinigung) and the hospitals (Sect. 70 SGB V). These organisations cooperate in the Federal Joint Committee (Gemeinsamer Bundesausschuss, G-BA, Sect. 92 SGB V), where they have to hear organisations of patients and of the disabled also. The G-BA is allowed by law to exclude therapies not meeting the SGB V criteria. The Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG) advises the G-BA and is also responsible for generating evidence. A major political and constitutional controversy has been triggered on the legitimation of the Federal Joint Committee. In its statute the G-BA recurs on evidence-based health care. It examines therapies according to the degree of available evidence and the usability of the evidence in the respective supply setting.

The Federal Social Court (Bundessozialgericht, BSG) decided that the decisions of the G-BA could not be challenged for being medically incorrect. In 2005, the Federal Constitutional Court (Bundesverfassungsgericht-BVerfG) decided that a stricter control over the G-BA by the social courts was needed and that in the case of serious disease a lower evidence level might be sufficient. BSG and G-BA will continue to accept the results and methods of Evidence-based Medicine.