Lithiase biliaire : physiopathologie et traitement de la lithiase vésiculaire (Partie 1)

Abstract

La lithiase vésiculaire est une affection fréquente, avec un risque annuel estimé entre 1 et 4 % de développer des manifestations cliniques. Elle résulte principalement d’un déséquilibre dans la composition de la bile, notamment une sursaturation en cholestérol, une diminution des acides biliaires et une stase vésiculaire favorisant la formation de calculs. Deux grands types de calculs existent : les calculs cholestéroliques, les plus fréquents, et les calculs pigmentaires. Les facteurs de risque de lithiase sont multiples : âge, sexe féminin, variations pondérales rapides, certains traitements médicamenteux, grossesse, ainsi que certaines pathologies (diabète, obésité, cirrhose ou Crohn par exemple). La lithiase est souvent asymptomatique, mais environ 20 % des patients développent une colique hépatique pouvant évoluer vers des complications sévères : cholécystite aiguë, migration lithiasique, angiocholite ou pancréatite aiguë. La cholécystectomie cœlioscopique constitue le traitement de référence en cas de symptômes ou de complications. En revanche, en l’absence de signe clinique, une attitude conservative est généralement recommandée, sauf situations particulières à risque de dégénérescence (volumineux calculs ou polypes adénomateux, vésicule porcelaine incomplète). Si la technique opératoire est codifiée (Critical view of safety notamment), la place de la cholangiographie reste débattue. La cholécystite aiguë doit être prise en charge selon sa gravité, guidée par les recommandations de Tokyo, allant de la chirurgie précoce au drainage percutané en cas de risque opératoire élevé. La prise en charge doit être individualisée chez les femmes enceintes, les sujets âgés et les patients atteints de cirrhose, car ces populations présentent un risque accru de complications et requièrent une approche thérapeutique adaptée.

Cholelithiasis (gallstones) is a frequent disease, with an estimated annual risk of 1 to 4% of presenting clinical manifestations. It mainly results from imbalanced bile composition: cholesterol oversaturation, low levels of bile acid and gallbladder stasis resulting in the formation of gallstones. Two main types of gallstones exist: cholesterol gallstones (the most frequent), and pigment gallstones. The risk factors for lithiasis are multiple: age, female sex, rapid weight fluctuations, certain medical treatments, pregnancy, and a number of pathologies (diabetes, obesity, cirrhosis, Crohn's disease…). While lithiasis is often asymptomatic, approximately 20% of patients present with biliary colic or can develop severe complications: acute cholecystitis, stone migration, cholangitis or acute pancreatitis. In the event of symptomatic complications, laparoscopic cholecystectomy is the standard treatment. In the absence of clinical evidence, however, a conservative attitude is generally recommended, except in situations involving a risk of malignant transformation (large gallstones, adenomatous polyps, incomplete porcelain gallbladder…). Even though surgical technique is codified in terms of Critical View of Safety (CVS), the role of intraoperative cholangiography remains debated. Acute cholecystitis is managed according to the degree of severity and taking into account the Tokyo recommendations; available options range from early surgery to percutaneous drainage in the setting of major surgical risk. Management in pregnant women, elderly patients and cirrhotic patients, is individualized insofar as these populations present a risk of complications needing a personalized therapeutical approach.