Lupus, syndrome des anti-phospholipides et grossesse : quoi de neuf ?

Abstract

La grossesse au cours du lupus systémique (LS) associé à un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) ou à une biologie anti-phospholipide (APL) reste une situation à risque. Il s’agit d’une part du risque de poussées de LS, dont les principaux facteurs de risque sont un âge jeune, un LS actif en début de grossesse et d’autre part du risque de complications obstétricales essentiellement liées à une insuffisance vasculaire placentaire en lien avec une activité importante de la maladie, une rémission non obtenue avant le début de la grossesse, l’accumulation de séquelles et notamment rénales, et surtout la présence d’une biologie APL forte (présence d’un anticoagulant circulant) notamment. Le SAPL, primaire, ou associé à un LS, est défini par des manifestations obstétricales surtout liées à une insuffisance vasculaire placentaire. Chez toutes ces femmes, le succès d’une grossesse est avant tout basé sur l’anticipation, par le biais notamment d’une consultation préconceptionnelle. Au cours de la grossesse chez des patientes lupiques, les traitements à mettre en place sont ceux qui vont permettre de maintenir la rémission, et ceux qui tiennent compte du statut APL, entre autres. Au cours du SAPL, la stratégie thérapeutique est basée sur l’association aspirine à faible dose et héparine de bas poids moléculaire à dose préventive, voire curative en cas de SAPL thrombotique. De nouvelles approches sont étudiées, avec l’ajout d’hydroxychloroquine, avec peu de données disponibles, voire d’un biomédicament anti-TNF, basé sur des données récentes, au traitement standard. De nouveaux critères de classification du SAPL, plus restrictifs et plus spécifiques que les critères de Sydney de 2006 sont disponibles. On retiendra que parmi ces derniers, les pertes fœtales précoces même répétées perdent de leur significativité quand les évènements sévères de 2^ème partie de grossesse associant prééclampsie, mort fœtale in utero, insuffisance placentaire sévère sont largement mis en avant. Les stratégies thérapeutiques actuelles sont aujourd’hui bien définies et reposent sur les recommandations récentes. Malgré une prise en charge optimale, et l’utilisation de thérapeutiques recommandées, il persiste des complications maternelles graves thrombotiques et hémorragiques.

Pregnancy in women with lupus associated with antiphospholipid syndrome (APS) or antiphospholipid antibodies remains high-risk. There is a risk of LS flares, which are mainly caused by young age and active LS at the start of pregnancy. On the other hand, obstetric complications are mainly related to placental vascular insufficiency, which could be linked to significant disease activity, failure to achieve remission before the start of pregnancy, accumulation of damage (particularly renal damage) and, above all, the presence of strong antiphospholipid biology (i.e. the presence of a lupus anticoagulant). APS, whether primary or associated with lupus, is defined mainly by obstetric manifestations primarily related to placental vascular insufficiency. For all these women, successful pregnancy depends primarily on anticipation, particularly through pre-conception counselling. During pregnancy in lupus patients, treatments should maintain remission while taking into account antiphospholipid status and other factors. During SAPL, the therapeutic strategy involves combining low-dose aspirin and low-molecular-weight heparin at a preventive dose. In the case of thrombotic SAPL, a curative dose has to be used. New approaches are being studied that involve adding hydroxychloroquine, for which little data is available, or an anti-TNF agent, based on recent data, to the standard treatment. Recent, more restrictive and specific criteria for classifying SAPL are now available, replacing the 2006 Sydney criteria. It should be noted that, according to these new criteria, early foetal losses, even repeated ones, are no longer considered significant when severe events involving pre-eclampsia, intrauterine fetal death and severe placental insufficiency in the second half of pregnancy are given greater prominence. Current therapeutic strategies are well defined and based on recent recommendations. Despite optimal care and the use of recommended therapies, serious maternal thrombotic and haemorrhagic complications persist, as reported in a recent study.