Explorations des réactions d’HSI périopératoires : sommes-nous au bout de ce que nous savons faire ?

Abstract

Les réactions d’hypersensibilité périopératoires restent un événement rare, grave et redouté des procédures médicochirurgicales. Les mécanismes immunologiques sous-jacents sont de mieux en mieux compris, impliquant l’immunité adaptative médiée par les IgE ou les IgG. Il semble que l’immunité innée puisse aussi être responsable de ces réactions sous-entendant une possible absence de récidive lors d’une réexposition future. Ces réactions représentent un challenge diagnostique en raison de leur gravité potentielle, des produits mis en cause et des multiples administrations médicamenteuses synchrones lors de ces procédures. Les enjeux du diagnostic sont de sécuriser les anesthésies futures, sans créer d’impasse thérapeutique pour les patients dont l’accès à des procédures chirurgicales peut être bloqué après un tel événement. Les outils d’exploration actuels de l’hypersensibilité immédiate font principalement appel aux tests cutanés et aux examens biologiques. Les tests cutanés, nécessitant une réalisation parfaite, semblent performants avec une bonne valeur prédictive négative. Biologiquement, l’histaminémie, la tryptasémie et les IgE spécifiques permettent d’étayer le diagnostic, et complètent les résultats des tests cutanés. L’augmentation de la tryptase, avec une cinétique de décroissance au décours de la réaction, témoigne spécifiquement d’une activation mastocytaire, mais ne préjuge pas à elle seule du mécanisme allergique IgE-médié ou non. Le test d’activation des basophiles, utilisant la cytométrie en flux, est une aide au diagnostic de 2^e intention, de plus en plus accessible, mais une technique délicate. Bien que la performance globale de ces outils combinés soit bonne, à la condition d’appliquer une démarche rigoureuse, par des équipes formées d’allergologues, d’anesthésistes-réanimateurs, et d’immunologistes, il persiste des limites dans le diagnostic étiologique, ci-après développées, bien que mieux connues et prises en compte à mesure que la recherche en immuno-allergologie progresse. En cas de situation diagnostique complexe ou bloquante, la réalisation d’un test de réintroduction d’un médicament anesthésique, dans des centres d’expertise, après réunion de concertation multidisciplinaire, est un outil novateur qui se développe depuis quelques années.

Perioperative hypersensitivity reactions remain a rare, serious, and feared event in medical-surgical procedures. The underlying immunological mechanisms are increasingly well understood, involving adaptive immunity mediated by IgE or IgG. It appears that innate immunity may also be responsible for these reactions, implying a possible absence of recurrence upon future re-exposure. These reactions represent a diagnostic challenge due to their potential severity, the products involved, and the multiple synchronous drug administrations during these procedures. The diagnostic challenges are to ensure safe future anesthesia without creating a therapeutic impasse for patients whose access to surgical procedures may be blocked after such an event. Current tools for investigating immediate hypersensitivity primarily rely on skin tests and laboratory tests. Skin tests, which require perfect performance, appear effective with a good negative predictive value. Biologically, histamine, tryptase, and specific IgE levels support the diagnosis and complement the results of skin tests. An increase in tryptase, with a decrease in kinetics during the reaction, specifically indicates mast cell activation, but does not, on its own, predict whether the allergic mechanism is IgE-mediated or not. The basophil activation test, using flow cytometry, is a second-line diagnostic aid that is increasingly accessible but technically challenging. Although the overall performance of these combined tools is good, provided a rigorous approach is applied by teams consisting of allergists, anesthesiologists, and immunologists, limitations persist in etiological diagnosis, discussed below, although these limitations are better understood and addressed as research in immuno-allergy advances. In the event of a complex or blocking diagnostic situation, carrying out a reintroduction test of an anesthetic drug, in centers of expertise, after a multidisciplinary consultation meeting, is an innovative tool that has been developing for several years.