Aspergillose invasive en réanimation : ce que doit connaître l’anesthésiste-réanimateur

Abstract

L’aspergillose invasive (AI) est une infection fongique grave de diagnostic difficile et responsable d’une morbimortalité élevée. La population hétérogène des patients de réanimation représente la deuxième population à risque de développer une AI, après celle des patients d’hématologie. Des facteurs de risque spécifiques d’AI en réanimation ont été identifiés (grippe et COVID-19, BPCO modérée à sévère, cirrhose décompensée, VIH non contrôlé, cancers solides). Aspergillus est un champignon filamenteux septé ubiquitaire dans l’environnement. La contamination se fait le plus souvent par inhalation de spores. L’altération des mécanismes de défense de l’hôte l’expose au développement d’une AI. L’atteinte est pulmonaire dans la grande majorité des cas. Le diagnostic est rendu difficile en réanimation par l’absence fréquente des critères « classiques » d’hôte, des images radiologiques typiques et une moindre sensibilité du dosage du galactomannane et de la PCR aspergillaire. Des critères diagnostics spécifiques aux patients de réanimation non neutropéniques ont été récemment publiés. Le traitement de première ligne repose sur le voriconazole, l’isavuconazole ou le posaconazole pour une durée de 6 à 12 semaines, à réévaluer selon l’évolution clinique et radiologique. Des dosages réguliers et une surveillance de l’imagerie sont nécessaires. La mortalité de l’AI en réanimation est comprise entre 45 et 100 %. L’apparition de souches d’Aspergillus fumigatus résistantes aux azolés est observée particulièrement en Europe et risque de poser de nouveaux défis thérapeutiques à l’avenir.

Invasive aspergillosis (IA) is a severe fungal infection whose diagnosis is challenging, leading to high morbidity and mortality rates. The heterogeneous intensive care population is the second most at-risk group for developing IA. Specific risk factors for IA in intensive care patients have been identified, including influenza virus and COVID-19, moderate to severe COPD, decompensated cirrhosis, uncontrolled HIV, and solid cancers. Aspergillus is a ubiquitous filamentous fungus. Contamination most commonly occurs through inhalation of spores. The occurrence of IA is facilitated by an alteration in the host's defense mechanisms, with pulmonary involvement being the most common. Diagnosis is particularly challenging in the intensive care unit (ICU) due to the frequent absence of “classical” host criteria, typical radiological images, and the lower sensitivity of galactomannan assays and PCR. Recently, diagnostic criteria specific to non-neutropenic intensive care patients have been published. First-line treatment is based on voriconazole, isavuconazole or posaconazole for 6 to 12 weeks. The duration of treatment should be reassessed based on clinical and radiological evolution. Regular therapeutic drug monitoring of azoles and imaging surveillance are required. IA mortality in intensive care patients ranges from 45% to 100%. The emergence of azole-resistant strains of Aspergillus fumigatus is particularly prevalent in Europe and may pose a significant challenge in the future.