Hypotension artérielle peropératoire du sujet âgé : Faut-il traiter, ou pas ?

Abstract

L’hypotension artérielle peropératoire est une situation courante. Elle augmente la morbidité et la mortalité postopératoires, en particulier chez les patients âgés qui subissent une chirurgie à haut risque. L’hypotension artérielle peropératoire est en partie liée à l’anesthésie, et principalement à l’effet combiné, dose-dépendant et synergique des hypnotiques et des opioïdes. L’optimisation de la sédation et de la balance nociception-antinociception permet de réduire la consommation peropératoire de chacun des deux agents anesthésiques, et de réduire le nombre et la durée des épisodes d’hypotension artérielle peropératoire en chirurgie digestive majeure. Une hypotension artérielle peropératoire doit être traitée précocement, selon un protocole préétabli basé sur des indices dynamiques obtenus à partir de la courbe de pression artérielle ou de photopléthysmographie. Le monitorage du débit cardiaque peut être nécessaire chez les patients âgés ou fragiles pour guider cette prise en charge. Le recours aux amines vasopressives, largement répandu dans la pratique actuelle, semble responsable de complications cardiaques, rénales ou digestives et d’une augmentation de la mortalité. Il ne devrait être instauré qu’après optimisation de la dose d’hypnotique et d’opioïdes et optimisation de la réponse du volume d’éjection systolique au remplissage. Il manque encore à ce jour de données spécifiques aux patients âgés, et en particulier sur l’intérêt d’une stratégie globale de gestion de l’hypotension artérielle peropératoire sur la morbi-mortalité.

Intraoperative hypotension is a common occurrence. It increases postoperative morbidity and mortality, particularly in elderly patients undergoing high-risk surgery. Intraoperative hypotension is partly related to anesthesia, and mainly to the combined, dose-dependent, and synergistic effect of hypnotics and opioids. Optimizing sedation and the nociception-antinociception balance reduces the intraoperative consumption of both anesthetic agents and reduces the number and duration of episodes of intraoperative hypotension in major digestive surgery. Intraoperative hypotension must be treated early, according to a pre-established protocol based on dynamic indices obtained from the blood pressure curve or photoplethysmography. Cardiac output monitoring may be necessary in elderly or frail patients to guide this management. The use of vasopressor amines, which is widespread in current practice, appears to be responsible for cardiac, renal, and digestive complications and increased mortality. It should only be initiated after optimizing the dose of hypnotics and opioids and optimizing the response of systolic ejection volume to filling. To date, there is still a lack of data specific to elderly patients, particularly on the benefits of a comprehensive strategy for managing intraoperative hypotension on morbidity and mortality.