Enjeux anesthésiques chez le sujet âgé

Abstract

Réduction des complications postopératoires et préservation de l’autonomie sont les principaux enjeux anesthésiques chez un patient âgé. Elles reposent sur une stratégie multimodale et multidisciplinaire aux différents temps de la prise en charge périopératoire. L’évaluation préopératoire doit comprendre une optimisation des comorbidités et une approche gériatrique multidimensionnelle ciblée sur la détection de la iatrogénie médicamenteuse, des troubles cognitifs, de la dénutrition et de l’anémie, de la perte d’autonomie fonctionnelle, et de la fragilité. Une préhabilitation élargie et individualisée aura pour objectif de corriger les anomalies et de restaurer les réserves fonctionnelles. La réalisation de l’acte en ambulatoire et l’intégration du patient dans un processus de réhabilitation améliorée après chirurgie seront favorisées en anticipant la sortie de l’hôpital et les moyens à mettre en œuvre. L’implication des gériatres doit faire l’objet d’une concertation définissant les profils de patients et les types de chirurgie devant bénéficier de leur expertise. Prévention de l’hypothermie, maintien de l’hémodynamique, monitorage du remplissage vasculaire chez les patients à risque, monitorage de la profondeur de l’anesthésie, ventilation protectrice, stratégie de réduction du risque transfusionnel, analgésie loco-régionale sont les éléments clefs de la gestion peropératoire. L’anesthésie loco-régionale périphérique sera le choix privilégié chaque fois que la chirurgie la rend possible. En postopératoire, hydratation et nutrition orale précoces, analgésie multimodale, limitation du risque de confusion et de déclin cognitif, mobilisation précoce pour réduire la fragilisation physique, prévention de la perte d’autonomie sont les principaux objectifs de la réhabilitation améliorée. Celle-ci pourra être réalisée avec bénéfice dans une unité de gériatrie dédiée.

Reducing postoperative complications and preserving autonomy are the main anesthetic challenges for elderly patients. They rely on a multimodal, multidisciplinary strategy at every stage of perioperative management. Preoperative assessment must include optimization of co-morbidities and a multidimensional geriatric approach targeting detection of drug iatrogenicity, cognitive disorders, undernutrition and anemia, loss of functional autonomy, and frailty. Extended and individualized prehabilitation aims to correct anomalies and restore functional reserves. Outpatient care and the integration of patients into a process of enhanced rehabilitation after surgery will be encouraged by anticipating hospital discharge and the resources to be deployed. The involvement of geriatricians should be the subject of concertation defining the patient profiles and types of surgery that should benefit from their expertise. Preventing hypothermia, maintaining hemodynamics, goal – directed fluid therapy in at-risk patients, monitoring the depth of anesthesia, protective ventilation, transfusion risk reduction strategies and locoregional analgesia are the key elements of intraoperative management. Peripheral locoregional anesthesia is the preferred choice whenever surgery makes it possible. In the post-operative phase, early hydration and oral nutrition, multimodal analgesia, limiting the risk of confusion and cognitive decline, early mobilization to reduce physical fragility, and prevention of loss of autonomy are the main objectives of enhanced rehabilitation. It can be carried out with benefit in a dedicated geriatric unit.