Critère d’extubation du patient neuro-lésé

Abstract

Les patients neuro-lésés forment une population particulière de réanimation du point de vue de la prise en charge respiratoire. Malgré la présence de poumons sains à l’arrivée en réanimation, ils présentent une durée de ventilation mécanique prolongée et un taux d’échec d’extubation plus élevés que les autres patients de réanimation : les données récentes montrent que l’échec d’extubation touche 19 % des patients versus 10 % pour la réanimation générale. Ce chiffre ne semble pas avoir évolué depuis plus de 20 ans. La prise en charge de l’extubation du patient cérébro-lésé est spécifique. La décision d’extubation combine un niveau de vigilance adéquat (suivi du regard, score de Glasgow ou Coma Recovery Scale) sans attendre une récupération neurologique complète, des éléments cliniques qui attestent d’une sécurisation des voies aériennes supérieures suffisante (force de la toux, déglutition, réflexe nauséeux) et des éléments généraux (âge jeune, balance hydro-sodée). Les données de la littérature ne mettent cependant pas en évidence de scores prédictifs suffisamment simples et robustes pour garantir un maximum d’efficacité. Il est par conséquent primordial de proposer une standardisation des soins à l’échelon local, afin de garantir une prise en charge homogène au sein des équipes. Cette standardisation des soins est un gage d’amélioration de la qualité des soins et du pronostic des patients. Dans le futur, il est vraisemblable que de nouvelles approches (neuro-physiologie, neuro-imagerie) devraient être promues pour améliorer notre compréhension de la physiologie neuro-respiratoire et proposer des approches thérapeutiques innovantes.

Patients with brain injury are a specific population of critically ill when considering their respiratory management. In spite of healthy lungs at admission, they display a protracted duration of invasive mechanical ventilation, and increased rate of extubation failure compared to the general population of critically ill: recent data highlight an extubation failure rate of 19% while other patients display a 10% failure rate. This failure rate seems to remain stable over the past 20 years. Extubation management in neuro-critically ill is specific. The decision of extubation requires a combination of adequate neurological arousal (visual pursuit, Glasgow Coma score or Coma Recovery Scale) without expecting full recovery, clinical features compatible with upper airway security (cough strength, swallowing attempts, gag reflex) and general features (younger age, fluid balance). Data in the literature have not shown any score combining simplicity and robustness that could allow extubation decision with a maximum success rate. It is therefore mandatory to promote local standard of care in order to guarantee homogeneous management across healthcare staff. This standardisation of care is a quality marker and improves patients’ outcomes. In the future, novel approaches (neuro-physiology, neuro-imaging) should be promoted to improve our understanding of the brain-lung axis and promote innovation.