Conduite à tenir devant une prothèse totale du genou raide

Abstract

Une raideur après prothèse totale de genou (PTG) peut être définie par un flessum de plus de 15 degrés et/ou une flexion inférieure à 75 degrés mais pour d’autres par un arc de mobilité inférieur à 70°, voire 45° ou 50°. On pourrait aussi la définir comme une « mobilité inférieure à celle nécessaire au patient pour faire tout ce qu’il souhaite ». La première étape consiste à déterminer ses causes, préopératoires (antécédents de raideur, facteurs de risque liés au patient…), peropératoires (erreur technique : malposition, surdimensionnement, débord d’une pièce…) et postopératoires (gestion de la douleur, défaut de rééducation…). La prise en charge dépend du délai écoulé depuis la PTG ainsi que du type de raideur (de la flexion ou de l’extension) et doit être pluridisciplinaire (rééducation, gestion de la douleur). À moins de 3 mois, une manipulation douce sous anesthésie générale peut être proposée avec de bons résultats sur la flexion. En cas d’échec, la chirurgie doit être envisagée. En l’absence d’erreur technique significative, l’arthrolyse est discutée. L’arthrolyse arthroscopique est la plus pratiquée. Bien que techniquement difficile, son taux de complications est faible. L’arthrolyse à ciel ouvert permet une libération postérieure plus étendue et de remplacer l’insert en place par un insert moins épais. En cas d’anomalie de position ou de taille des implants ou en cas d’échec des autres procédures, la révision prothétique est la seule option, mais avec un risque élevé de complications. Après une exposition souvent difficile, elle doit corriger les erreurs techniques, rétablir la hauteur de l’interligne articulaire et deux espaces en extension et flexion symétriques et équilibrés. Elle peut nécessiter une prothèse semi-contrainte, voire charnière à l’avenir incertain chez un sujet jeune. Dans tous les cas, le patient doit accepter que cette prise en charge puisse être longue, qu’elle nécessite plus que la seule intervention (gestion de la douleur et rééducation spécifique) et que ses objectifs soient raisonnables compte tenu de ses résultats souvent partiels. Niveau de preuve : V ; avis d’expert.

Stiffness following total knee replacement is defined as > 15° flexion contracture and/or flexion < 75° or, for other authors, arc of motion < 70° or 45° or 50°. Alternatively, it could be defined as a range of motion less than the patient needs in order to be able to do what they wish. The first step in management is to determine the causes: preoperative (history of stiffness, patient-related risk factors, etc.), intraoperative (technical error: malpositioning, oversizing, protrusion, etc.), and postoperative (defective pain management and/or rehabilitation, etc.). Treatment depends on the interval since replacement and on the type of stiffness (flexion or extension), and should be multidisciplinary (rehabilitation, pain management). For intervals less than 3 months, manipulation under anesthesia gives good results for flexion. If this fails, surgery should be considered. If there was no significant technical error, arthrolysis may be indicated, and is usually arthroscopic. It is technically difficult, but has a low rate of complications. Open arthrolysis allows greater posterior release and replacement of the insert by a thinner model. In case of malpositioning or oversizing or of failure of other procedures, implant revision is the only option, although the risk of complications is high. After exposure, which is often difficult, the aim is to correct the technical errors and to restore joint-line height and two symmetrical, well-balanced spaces in extension and flexion. A semi-constrained or hinged implant may be needed, with uncertain lifetime for young patients. In all cases, the patient needs to accept that treatment is going to be long, with more than one intervention (for pain management and specific rehabilitation), and that expectations have to be reasonable as results are often imperfect. Level of evidence: V; expert's opinion.