Gestion de l’appareil extenseur, y compris la patella, au cours des révisions

Abstract

Les complications de l’appareil extenseur sont fréquentes (environ 15 %) après révision de prothèse totale de genou. Trois problématiques principales peuvent être rencontrées lors de ces interventions : (1) Lésions tendineuses ou osseuses (patella) préopératoires – abordées dans un autre chapitre de cet ouvrage. (2) Raideur articulaire compliquant l’exposition et exposant l’appareil extenseur à un risque de lésion peropératoire. (3) Instabilité patellaire. Ces difficultés doivent être anticipées dès la planification préopératoire. Certains éléments doivent alerter : prothèse initialement implantée par voie latérale, flexion < 90°, déficit d’extension active, et sur les radiographies, présence d’une patella basse, subluxée ou luxée, ainsi qu’un descellement patellaire avec perte de substance osseuse (PSO). En cas d’instabilité, une TDM est indispensable pour rechercher des anomalies de rotation des composants. En cas de descellement patellaire, elle permet également d’évaluer le stock osseux résiduel. L’abord médial est à privilégier. En présence d’une raideur en flexion, si la libération distale du quadriceps est insuffisante, il faut envisager une ténotomie oblique du tendon du droit fémoral (« quadriceps snip ») ou une ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Une patella baja peut également poser un problème d’exposition, traité selon les mêmes principes. Plus rarement, elle peut générer un conflit avec l’insert tibial, pouvant nécessiter une ascension de la TTA ou un allongement du ligament patellaire ; ces gestes sont cependant sources de complications et rarement indiqués. L’instabilité patellaire est généralement corrigée par un ajustement de la rotation des composants fémoral et tibial. Dans certains cas, d’autres gestes peuvent être nécessaires : libération patellaire latérale, reconstruction du ligament patello-fémoral médial, ou médialisation de la TTA.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

Complications of the knee extensor mechanism are common (around 15%) after revision total knee arthroplasty (TKA). Three main issues may be encountered during these procedures: (1) Preoperative tendon or patellar bone lesions (covered in another chapter of this book). (2) Joint stiffness that limits exposure and increases the risk of intraoperative injury to the extensor mechanism. (3) Patellar instability. These potential problems must be anticipated during surgical planning. Risk factors include: a prosthesis implanted via a lateral approach, flexion < 90°, active extension deficit, and—on radiographs—a low-lying, subluxated, or dislocated patella, as well as patellar loosening with bone loss (BL). In cases of instability, a CT scan is essential to assess malrotation of the femoral and/or tibial components. In cases of loosening, CT also allows evaluation of the remaining patellar bone stock. The medial approach should be preferred. For knees with flexion < 90°, if distal quadriceps release is insufficient, an oblique tenotomy of the rectus femoris tendon (“quadriceps snip”) or an osteotomy of the anterior tibial tuberosity (ATT) may be required. A low patella can also present exposure challenges, managed in the same way. Rarely, it can cause impingement between the patella and the tibial insert, which may require proximalization of the ATT or lengthening of the patellar tendon; however, these procedures carry a high complication risk and are rarely indicated. Patellar instability is primarily addressed by correcting the rotation of the femoral and tibial components. In certain cases, additional procedures may be necessary, such as lateral patellar release, medial patellofemoral ligament reconstruction, or medialization of the ATT.

Level of evidence

V; expert opinion.