Techniques de comblement des pertes de substance osseuse fémoro-tibiale au cours des révisions de PTG

Abstract

Le comblement des pertes de substance osseuse (PSO) au cours des révisions de prothèse totale de genou a fait l’objet de nombreuses propositions : ciment, parfois armé par des vis, allogreffe osseuse, matériaux métalliques métaphysaires, allogreffe ou prothèse massive. L’os nécrotique, le tissu fibreux et granulomateux doivent être excisés et l’os avivé. La PSO est l’espace qui sépare l’os de chacune des deux pièces d’essai déterminant les deux espaces en flexion et extension. Contenue ou non, elle peut être évaluée selon la classification AORI. Le ciment seul ou armé par des vis doit être pressurisé pour pénétrer dans des trous forés dans l’os asséché. Il n’est plus utilisé que dans des PSO très limitées et peut être avantageusement remplacé des greffons osseux morcelés tassés. Les cales permettent de combler les PSO d’un condyle de moins de 10 mm de profondeur de type AORI 2 rendues géométriques. Au fémur, elles permettent aussi de positionner le composant fémoral (cales distales pour rétablir la hauteur de l’IA, cales postérieures pour déterminer la rotation). Dans les PSO de type AORI 2 ou 3, les allogreffes visent à reconstruire le squelette. Elles peuvent être utilisées sous forme de fragments osseux taillés, comme dans la technique de Engh dans laquelle un fraisage hémisphérique permet d’encastrer dans la PSO une tête fémorale avivée, ensuite travaillée pour s’adapter à la prothèse de révision. On peut aussi tasser des greffons morcelés autour d’une tige centromédullaire, qui sera scellée dans un lit de greffons compactés. Ces reconstructions par greffe osseuse sont longues, difficiles et beaucoup moins utilisées depuis l’avènement des matériaux métalliques métaphysaires réhabitables (cônes, manchons). Ceux-ci sont impactés dans l’os après préparation de leur logement. La stabilité ainsi obtenue leur permet d’être réhabités par l’os receveur et ils sont solidarisés à la tige mécaniquement (manchons) ou par du ciment (cônes). De forme et taille variables, ils sont immédiatement disponibles, stériles, et font gagner du temps. Ils procurent à la prothèse un solide ancrage métaphysaire qui permet de réduire la longueur de la tige. Dans les PSO les plus graves avec destruction d’une ou des deux épiphyses, l’allogreffe massive est un ultime recours chez les patients peu âgés. Elle doit être choisie et taillée de manière à rétablir la hauteur de l’IA, avec une jonction stable avec l’os receveur. Une longue tige cimentée dans l’allogreffe et cimentée ou non dans la diaphyse est indispensable. Les fragments épiphysaires restants, notamment ceux qui portent des insertions ligamentaires doivent être fixés sur l’allogreffe. Chez les patients âgés, une prothèse massive est plus simple et plus rapide. Les PSO fémorales se prêtent mieux aux reconstructions massives car au tibia, il est plus difficile d’assurer leur couverture par des parties molles de qualité et la continuité de l’appareil d’extension. Leurs risques infectieux et de complications mécaniques sont très élevés.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

There are a variety of options for filling defects during revision total knee arthroplasty: cement with or without screws, structural or morselized allograft, highly porous cones and sleeves, massive bone allograft or megaprostheses. Any necrotic bone, fibrous tissue or granulomas must be excised, and the bone freshened. The defect is the space between the bone and each of the two trials components that determine the flexion and extension gaps. Whether contained or not, it can be evaluated using the AORI classification. Cement alone or supplemented with screws, which is pressurized to penetrate the bone, is only used in very small defects, especially contained ones. It is preferable to use morselized compacted bone graft instead. Augments are used to fill AORI type 2 defects less than 10 mm deep in a condyle. They can also be used to position the femoral component (distal augments to restore the joint line level and posterior augments to determine femoral rotation) and sometimes the tibial one. For type 2 and 3 defects, bone allografts aim to reconstruct the skeleton. They can be used as larged fragments, as described by Engh who did hemispheric reaming to embed a femoral head into the defect, then worked to fit the revision prosthesis. One can also compact morselized bone graft around a stem which will be sealed. These reconstruction procedures are long and difficult. They are being done less and less since porous cones and sleeves were introduced. They are impacted after bone preparation. Once in place, they are bony ingrown. They are secured to the stem either mechanically or with cement. Available in different shapes and sizes and sterile, they save time. They provide metaphyseal anchoring that helps to reduce the stem's length. When the epiphysis is nearly all gone, the choices are a massive bone allograft or a megaprosthesis, although both have a high risk of infection and mechanical failure. The allograft must be trimmed to restore the joint line level and achieve a stable connection with the host bone. A long stem, always cemented into the allograft, is essential. The remaining epiphyseal fragments, especially those with ligament attachments must be fixed to the allograft. In older patients, a megaprothesis is simpler to use and faster. The femur is better suited to massive reconstruction than the tibia, where coverage must be ensured along with extensor mechanism continuity.

Level of evidence

V; expert opinion.