Comment rétablir la plateforme tibiale et quelle taille d’embase choisir ?

Abstract

Au cours d’une révision de prothèse totale de genou, la plate-forme tibiale est la fondation de la reconstruction à partir laquelle seront déterminés les deux espaces en flexion et en extension. La planification préopératoire est déterminante. Soit l’implant tibial était correctement positionné et on peut garder le même interligne articulaire (IA), soit il était mal positionné ou a migré et il faut corriger sa position. La radiographie du côté controlatéral, quand il n’a pas été opéré, ou la radiographie préopératoire, permet alors de mesurer les distances entre l’IA et des repères anatomiques (sommet de la fibula, épicondyles), ce qui permettra de le rétablir au cours de la révision. La recoupe tibiale doit être orthogonale à une tige centromédullaire remplissante matérialisant l’axe diaphysaire. Si elle est excentrée par rapport à l’épiphyse, une tige décalée sera nécessaire. Le niveau de la recoupe est un compromis : elle vise à procurer un appui satisfaisant à l’embase mais sans sacrifier trop d’os et sans trop réduire la largeur de la coupe tibiale. Une cale peut apparaître nécessaire à ce stade. On choisit la taille d’embase procurant le meilleur appui sans débord. Elle devra également être compatible avec la taille de la pièce fémorale choisie ultérieurement. En cas de perte de substance osseuse (PSO) épiphyso-métaphysaire significative, un manchon ou cône métaphysaire tibial doit être associé à la tige afin de procurer à la nouvelle pièce un appui métaphysaire et la tige doit dépasser suffisamment la PSO pour lui procurer un appui diaphysaire. Une solide fixation dans deux des trois zones de fixation (épiphysaire, métaphysaire et diaphysaire) est en effet indispensable. Il reste à choisir un plateau en polyéthylène permettant de rétablir la hauteur de l’IA à l’aide des repères osseux choisis. Il peut toutefois être nécessaire de la modifier pour l’adapter à la reconstruction fémorale et à l’état du cadre ligamentaire. Les reconstructions de la PSO par allogreffe osseuse sont de moins en moins pratiquées.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

During a revision total knee replacement arthroplasty, the tibial platform is the foundation of the reconstruction from which the two spaces in flexion and extension will be determined. Preoperative planning is crucial. Either the tibial implant was correctly positioned and the same joint line level (JLL) can be maintained, or it was poorly positioned or has migrated and its position must be corrected. The xray of the contralateral side, when it has not been operated on, or the preoperative radiograph, can then be used to measure the distances between the JLL and anatomical landmarks (top of the fibula, epicondyles), which will allow it to be restored during the revision. The tibial recut must be orthogonal to a filling intramedullary stem that represents the diaphyseal axis. If it is off-center in relation to the epiphysis, an offset stem will be necessary. The level of recutting is a compromise: it aims to provide satisfactory support for the baseplate without sacrificing too much bone and reducing too much the width of the tibial cut. An augment may be necessary at this stage. The base plate size that provides the best support without overhang is selected. It must also be compatible with the size of the femoral component selected later. In case of significant epiphyseal-metaphyseal bone loss (BL), a tibial metaphyseal sleeve or cone must be combined with the stem in order to provide metaphyseal support, and the stem must extend sufficiently beyond the PSO to provide diaphyseal support to the new component. Indeed, solid fixation in two of the three fixation zones (epiphyseal, metaphyseal, and diaphyseal) is essential. A tibia plateau can then be selected to restore the JLL height using the selected bone landmarks. However, it may be necessary to select another one to adapt it to the femoral reconstruction and the condition of the collateral ligaments. BLreconstructions using bone allografts are becoming less and less common.

Level of evidence

V; expert opinion.