Ablation des composants d’une PTG de première intention bien fixée

Abstract

L’ablation des composants en place est un véritable et parfois long temps opératoire quand les pièces sont bien fixées (infection récente, raideur, laxité, malposition, fracture périprothétique…). Elle expose à deux types de complications délétères : d’une part une perte de substance osseuse (PSO) épiphyso-métaphysaire, voire une fracture ; d’autre part des lésions des parties molles péri-articulaires (ligaments collatéraux, ligament patellaire, plaie vasculo-nerveuse). De difficulté accrue par les plots, ailerons, vis… destinés à sécuriser la fixation des pièces, elle nécessite une technique spécifique. L’ordre des pièces à retirer est le suivant : insert tibial, pièce fémorale, embase tibiale. Lorsqu’une pièce patellaire doit être retirée, son extraction peut être faite à n’importe quel moment. La plupart des instruments nécessaires sont disponibles dans les blocs de chirurgie orthopédique (scies à lames fines, ciseaux et ostéotomes à lames fines, mèches, extracteurs spécifiques ou universels, fraises motorisées à haute vitesse pour couper du métal). Néanmoins, il est toujours utile de connaître le type de PTG en place et de se renseigner sur la nécessité ou non de demander un matériel spécifique pour la retirer. Une bonne exposition des interfaces, difficile à obtenir en cas de raideur, est le préalable indispensable à une ablation atraumatique des pièces. Pour chaque pièce, la règle est de rompre l’interface prothèse–ciment ou prothèse–os le plus au contact possible des pièces et le plus complètement possible avant de tenter de les extraire en force. Les zones d’accès difficiles sont les plus à risque de lésion osseuse : échancrure intercondylienne des prothèses postéro-stabilisées et surtout condyles fémoraux postérieurs et point d’angle postéro-latéral du tibia (en arrière d’un fréquent aileron métallique qui s’oppose à la progression des lames de scie et des ciseaux). Une ostéotomie tubérositaire à seule fin d’extraction d’une quille tibiale sans ciment et ostéo-intégrée est rarement nécessaire. En cas de pièce patellaire à embase métallique ostéo-intégrée, il est utile de posséder un matériel permettant de couper du métal.

Niveau de preuve

V ; avis d’expert.

Removal of components can be a difficult and long surgical step when components are well-fixed (recent infection, stiffness, laxity, malposition, periprosthetic fracture, etc.), It involves two types of harmful complications: epiphyseal-metaphyseal bone loss, or even fracture and damage to the periarticular soft tissues (collateral ligaments, patellar ligament, vascular-nerve injury). This step is made more difficult by the fins, screws, etc. used to secure fixation, and requires a specific technique. The order in which the components should be removed is as follows: tibial insert, femoral component, tibial baseplate. When a patellar component needs to be removed, this can be done at any time. Most of the necessary instruments are available in every orthopedic operative unit (fine-bladed saws, fine-bladed chisels and osteotomes, drills, specific or generic extractors, high-speed burr for cutting metal). Nevertheless, it is always useful to know the type of the TKA in place and to find out whether or not specific equipment is required to remove it. Good exposure of the interfaces, which is difficult to achieve in case of stiffness, is a prerequisite for atraumatic removal of the components. For each component, the rule is to disrupt the prosthesis-cement or prosthesis-bone interface as close to the components as possible and as completely as possible before attempting to extract them by force. Areas that are difficult to access are at the highest risk of bone damage: the intercondylar notch of posterostabilized prostheses and, above all, the posterior femoral condyles and the posterolateral angle of the tibia (behind a common metal fin that prevents progression of saw blades and remplacer scissors par chisels). A tibial osteotomy for the sole purpose of extracting a cementless, osteointegrated tibial keel is rarely necessary. In the case of a osteointegrated metal-backed patellar component, it is useful to have equipment that can cut metal.

Level of evidence

V; expert opinion.