Intoxication subaiguë par aldicarbe : de la psychiatrie à la toxicologie, à propos d’un cas

Abstract

Objectif

Le diagnostic d’intoxication demeure un diagnostic d’élimination. Si ce précepte est couramment pris en compte en cas de signes somatiques, il doit aussi prévaloir lors de signes psychiatriques. Nous rapportons un cas d’intoxication subaiguë par carbamates chez une femme hospitalisée à plusieurs reprises pendant huit mois, avant la mise en évidence d’une exposition à l’aldicarbe, un insecticide à usage agricole interdit en France depuis 2007.

Méthode

Description et discussion du cas clinique, revue de la littérature.

Résultats

Le centre antipoison Est (CAP) est contacté par un urgentiste pour une femme de 52 ans, 52 kg, vétérinaire de métier, sans antécédent, sans traitement, présentant une détresse respiratoire aiguë dans un contexte de troubles de la conscience. L’appelant évoque d’emblée des passages dans plusieurs services hospitaliers depuis huit mois pour des tableaux somatiques atypiques. Il décrit des malaises à répétition avec prodromes (hypersudation, diarrhées, mouvements des membres non cloniques), suivis d’une hyperventilation puis d’une phase d’apnée avec désaturation ayant déjà motivé une intubation et une hospitalisation en réanimation. Le diagnostic retenu est alors celui de crises fonctionnelles dissociatives. Au décours des hospitalisations, ont été mis en évidence un cavernome cérébelleux gauche non hémorragique, une pancréatite aiguë non lithiasique et des troubles de la conduction atrioventriculaire nécessitant la pose d’un pacemaker. Lors d’une seconde admission en réanimation, la patiente présente myosis, bradycardie, choc vasoplégique, acidose métabolique lactique et insuffisance rénale aiguë anurique traités par noradrénaline (max 10 mg/h), vasopressine, ventilation mécanique et hémodialyse. La famille décrit des troubles digestifs survenus la veille (vomissements, diarrhées) et des mouvements anormaux. Le CAP identifie un toxidrome cholinergique muscarinique, confirmé par la biologie (activité des cholinestérases effondrée : acétylcholinestérase globulaire : 1103 UI/L [N : 2800-5200], butyrylcholinestérase plasmatique : 155,4 UI/L [N : 3500-8500]). L’aldicarbe et un de ses métabolites (l’aldicarbe sulfoxide) étaient détectés dans le sang par LC-HRMS (quantification non réalisée). Du thé vert bio acheté en vrac dans une boutique française, consommé uniquement par la patiente, apparaît contaminé par l’aldicarbe à 3,7 ± 1,1 mg/g (somme aldicarbe + aldicarbe sulfoxyde + aldicarbe sulfone, exprimée en aldicarbe, sur thé sec, par LC-MS/MS). La dose maximale d’exposition pour une tasse est estimée à environ 9,25 mg (2,5 g de thé/tasse, hypothèse d’une extraction totale) soit ici 0,18 mg/kg de poids corporel. La dose journalière admissible de l’aldicarbe est égale à 0,003 mg/kg/j [OMS/FAO, 1995], tandis que la dose minimale pouvant entraîner des effets sévères nécessitant une prise en charge hospitalière est de 0,01 mg/kg [1]. La patiente est ventilée et dialysée durant 3 jours en réanimation, surveillée pendant 10 jours en secteur puis prise en charge en psychiatrie. Une consultation de néphrologie est prévue à 6 mois. Redoutant un acte de malveillance, la patiente dépose plainte contre X, niant un syndrome factice imposé à soi-même.

Les carbamates insecticides inhibent l’acétylcholinestérase, entraînant l’accumulation réversible d’acétylcholine au niveau synaptique, avec une hyperexcitation des récepteurs cholinergiques à l’origine d’un syndrome muscarinique, nicotinique et central. En cas d’ingestion, les signes sont d’abord digestifs, semblables aux signes initiaux de la patiente. Puis ils se complètent notamment par des signes neurologiques à type de tremblements, fasciculations, paralysie respiratoire, ataxie, confusion et coma, pouvant orienter, comme pour cette patiente, vers une étiologie psychiatrique en l’absence de source de contamination. L’aldicarbe provoque aussi des troubles du rythme et des pancréatites aiguës, effets présents lors d’hospitalisations antérieures. Malgré un tableau clinique évocateur, reproduit à plusieurs reprises, ayant conduit à deux intubations orotrachéales et une pose de pacemaker, le diagnostic d’intoxication par carbamates est évoqué tardivement lors de l’appel au CAP mais rapidement confirmé par une détection biologique spécifique, puis par la mise en évidence d’un contaminant alimentaire possible. Dans le cas rapporté, le diagnostic toxicologique retardé n’a pas favorisé l’utilisation de pralidoxime, traitement controversé mais pourtant efficace.

Conclusion

La démarche diagnostique en toxicologie est particulière car il s’agit souvent de confirmer ou infirmer une hypothèse évoquée par le patient lui-même. Sans cette orientation, pour éviter une errance diagnostique potentiellement préjudiciable, il convient de raisonner en termes de toxidrome et dans ce contexte, le recours au CAP trouve toute sa place.