Faut-il doser les cardiotoxiques ?

Abstract

Objectif

La prise en charge clinique des intoxications aux cardiotoxiques est assez bien définie pour certains d’entre eux, tels que les toxiques induisant un effet stabilisant de membrane (bêta-bloquants, chloroquine, antiarythmiques de classe Ia, antidépresseurs tricycliques, citalopram, venlafaxine, carbamazépine), les inhibiteurs calciques et la digoxine ; se pose la question de la place des analyses toxicologiques dans les stratégies de prise en charge : quelles molécules rechercher ? Quel type de dosage effectuer ? Quel degré d’urgence au laboratoire (vitale, organisationnelle), quel intérêt en pratique (diagnostique, thérapeutique, pronostique, scientifique ou médico-légal) ?

Méthode

L’analyse repose sur une revue de la littérature via PubMed et les recommandations des sociétés savantes.

Résultats

Il n’existe aucune étude de bon niveau de preuve ayant évalué l’utilité d’un screening diagnostique systématique chez les patients suspects d’intoxication. Le clinicien confronté à un tableau clinique présumé lié à un cardiotoxique, appuiera sa démarche clinique sur l’état hémodynamique du patient, l’ECG et les examens biologiques classiques : Ph, kaliémie, natrémie, glycémie, lactates, créatininémie. Généralement, le screening a un intérêt diagnostique dans trois situations : lorsque le diagnostic clinique n’est pas établi, si les examens complémentaires sont incompatibles avec l’anamnèse ou dans des situations de défaillance circulatoire et/ou de coma inexpliqué [1]. Le screening toxicologique devrait néanmoins être, dans la mesure du possible, complété par une analyse quantitative ciblée, permettant la mesure des concentrations sanguines, valeurs les mieux corrélées à la toxicité, et permettant également d’étudier la cinétique de l’intoxication. Les dosages de médicaments dans les intoxications aiguës ne sont utiles que s’ils sont effectués tôt après l’exposition dans le sérum/plasma et peuvent être dosés rapidement et de façon répétée lors de l’élimination de certains toxiques (vérapamil et norverapamil) [2]. Une digoxinémie précocement dosée a un impact thérapeutique lors d’intoxications à la digoxine, permettant le calcul de la dose d’immunothérapie spécifique nécessaire pour le traitement. On reconnaît une valeur pronostique aux dosages plasmatiques de la carbamazépine, d’(e) (hydroxy) chloroquine, (risque décès faible si < 10 mg/L, élevé si > 10 mg/L, majeur si > 20 mg/L), de la digoxine et du vérapamil (concentration plasmatique à l’admission > 5 μM prédictive de toxicité menaçant le pronostic vital, pouvant entraîner un arrêt cardiaque ou nécessiter une assistance circulatoire [3]). Le dosage des bêta-bloquants a une faible valeur prédictive. La flécaïne présente une marge thérapeutique étroite et son dosage semble surtout utile chez des patients insuffisants rénaux, hépatiques ou polytraités, le défaut d’élimination pouvant entraîner un surdosage.

Conclusion

Des prélèvements conservatoires sanguins et urinaires sont à envisager dès l’admission du patient intoxiqué quand l’étiologie n’est pas précise. Leur analyse sera nécessaire s’il existe des signes de gravité, un contexte médico-légal, dès lors qu’ils présentent un intérêt diagnostique (carbamazépine), pronostique (carbamazépine, digoxine, vérapamil, hydroxychloroquine) ou thérapeutique (digoxine). Il n’y a pas de corrélation entre les dosages sériques et le degré de gravité lors d’intoxications aux bêta-bloquants. Enfin, il y a aussi un intérêt à effectuer ces dosages dans un but scientifique.