Une pile bouton qui a franchi le pylore : est-ce toujours sans danger ?

Abstract

Objectif

En 2022, la Haute Autorité de santé et la Société de toxicologie clinique publiaient des recommandations de diagnostic et de prise en charge des enfants ayant ingéré une pile bouton. Elles attiraient l’attention sur les accidents survenant chez les enfants de 5 ans et moins et pour des piles boutons (PB) de grand diamètre. Elles insistaient sur les risques d’enclavement œsophagien pouvant être à l’origine de décès. Pour les PB ayant passé le pylore, en dehors d’enfants avec des antécédents digestifs sténosants, les risques étaient peu importants. Nous présentons ici un cas grave et exceptionnel en rapport avec l’ingestion d’une PB ayant occasionné des lésions rectales et périnéales sévères.

Observation

Un enfant de 9 mois ingère une PB devant sa maman de diamètre supposé de 16 mm. Celle-ci l’emmène immédiatement à l’hôpital de proximité ; la radiographie thoracique montre une image typique de PB intragastrique. Au vu du grand diamètre de la PB, l’enfant est transféré pour la réalisation d’une endoscopie digestive haute d’extraction. À l’arrivée, une seconde radiographie thoracique est réalisée montrant une PB post-pylorique. L’enfant est asymptomatique ; il rentre à domicile avec pour consigne de surveiller l’expulsion spontanée de la pile dans les selles ; cette dernière est expulsée à J3. À J5, l’enfant présente des diarrhées traitées par alimentation adaptée et solution de réhydratation orale ; quelques filets de sang apparaissent à J8 et J9 alors que les selles sont à nouveau de consistance normale, et interprétés comme en lien avec la diarrhée. À J10, en début d’après-midi, la maman constate un érythème fessier, elle change la couche de l’enfant vers 19 h, et constate que l’érythème est plus intense ; une heure plus tard, elle change à nouveau l’enfant car il se tortille et semble douloureux : elle constate une rectorragie et des lésions étendues nécrotiques périnéales et des organes génitaux externes. L’enfant est alors hospitalisé pour prise en charge et détersion chirurgicale en urgence. Une colostomie est mise en place. Deux coloscopies sont réalisées à J25 et J44 qui retrouvent à 3 cm de la marge anale, un anneau de fibrine circonférentiel et sub-occlusif et à 8 cm de la marge anale une zone étendue de muqueuse œdématiée et cicatricielle correspondant à la localisation d’un ulcère ancien. L’évolution se complique de surinfections répétées, de syndromes occlusifs, nécessitant plusieurs chirurgies ; à ce jour, plus d’un an après, l’enfant est toujours colostomisé, avec d’importantes lésions cicatricielles du périnée et des organes génitaux externes.

Discussion

Une PB, lorsqu’elle est en contact avec une muqueuse humide, conduit à une électrolyse de l’eau produisant des ions hydroxyde très alcalins, responsables de brûlures profondes. Ceci se produit lors des contacts étroits et prolongés avec la muqueuse lorsque la PB se bloque comme au niveau œsophagien, ce qui n’est généralement pas le cas au niveau intestinal. Ici, 2 séquelles d’ulcères circulaires de la muqueuse sont observées lors des coloscopies, dont une proche de la marge anale, typiques de lésions liées à la PB. De plus, les photographies des lésions cutanées observées et la rapidité d’évolution sont très évocatrices d’une maladie de Fournier ou dermo-hypodermite bactérienne nécrosantes des régions périnéales. C’est une pathologie rarement décrite chez l’enfant. L’infection de la peau et des tissus sous-cutanés se développe à partir d’une porte d’entrée pour suivre les trajets délimités par les fascias. Les prélèvements cutanés et sous-cutanés ne retrouvent pas toujours les bactéries en cause. La prématurité est un facteur de risque, ainsi que les abcès, les traumatismes et les brèches périnéales. Pour cet enfant, il s’agit d’une complication infectieuse grave et rare d’une brèche rectale liée au contact de la muqueuse rectale avec la pile.

Conclusion

Les ingestions de PB peuvent être responsables de tableaux cliniques graves même lorsque celle-ci a passé le pylore, et a été expulsée. Une telle observation n’a jamais été rapportée dans la littérature jusqu’à présent. Une surveillance étroite pendant plusieurs semaines doit être observée en cas d’ingestion d’une PB, y compris lorsque la PB a passé le pylore rapidement.