Dose test pour la péridurale obstétricale

Abstract

Un test d’aspiration négatif sur un cathéter péridural ne suffit pas à garantir son bon positionnement. Il convient donc de définir une stratégie complémentaire permettant d’éviter les conséquences d’une injection intraveineuse ou intrathécale accidentelle d’une quantité critique d’anesthésique local. Historiquement, une « dose test » réalisée avec de la lidocaïne adrénalinée a été proposée pour détecter le positionnement intravasculaire ou intrathécal du cathéter avant l’administration du mélange analgésique. Cependant, cette méthode est associée à un risque excessif de bloc neuraxial étendu, de repose injustifiée de péridurale et de bloc moteur majoré. Elle doit donc être abandonnée au profit d’une stratégie reposant sur l’administration initiale d’une fraction du mélange analgésique composé d’un anesthésique local faiblement concentré et d’un opiacé liposoluble. Cette dose initiale sera suffisante pour générer rapidement un bloc moteur et identifier un cathéter intrathécal sans exposer les patientes au risque de bloc neuraxial étendu. L’évaluation objective du bloc sensitif constitue, quant à elle, la méthode de référence pour exclure un cathéter en position intravasculaire. Cette approche est celle prônée par les dernières RFE SFAR-CARO, labellisées HAS, dédiées aux bonnes pratiques en matière d’analgésie périmédullaire obstétricale.

A negative aspiration test on an epidural catheter provides no guarantee for its correct placement. Therefore, an additional strategy has to be defined to avoid the unwanted consequences of an accidental intrathecal or intravascular injection of a critical amount of local anaesthetic. Historically, a “test dose” with lidocaine plus epinephrine was used to detect the intrathecal or intravascular position of the catheter before administering the analgesic solution. However, this method is associated to an excessive risk of high neuraxial block, unnecessary replacement of the epidural catheter and an increased incidence of motor blockade. This method should be replaced by the initial administration of a fraction of the analgesic solution containing a low concentration local anaesthetic plus a lipophilic opioid. This initial dose should be able to produce rapidly a motor blockade to identify the intrathecal position of the catheter without exposing the patient to the risk of a high neuraxial block. The objective evaluation of the sensory block is the method of choice to rule out an intravascular catheter. This approach is recommended by the recent SFAR-CARO, HAS endorsed, French guidelines dedicated to neuraxial labour analgesia